Пандемия птичьего гриппа может унести от 5 до 150 млн. жизней на планете. Но случится это только в том случае, если в результате мутации вирус птичьего гриппа H5N1 сможет легко передаваться от человека к человеку.
Д. Набарро — координатор ООН по борьбе с птичьим гриппом, 2005
Завершившаяся шумная и дорогостоящая кампания борьбы с эпидемией «птичьго гриппа», который должен был перейти в «испанку, да так почему-то и не перешел, требует подведения некоторых итогов. В этой статье сделана попытка объяснить феномен «испанки» в контексте других пандемии гриппа и исследованы научные предпосылки возможности ее возвращения в связи с эпизоотиями эпидемии гриппа среди птиц.
1. Грипп до «испанки»
По мнению А.А. Садова (1927), первые указания в исторических источниках на эпидемии, сходные с эпидемиями гриппа, относятся не ранее чем к 876 г. н. э. Наиболее часто историки медицины, первую эпидемию гриппа относят на 1173 г., когда была описана большая эпидемия лихорадочной катаральной болезни в Италии, Германии и Англии. Со средины XVI столетия грипп почти не сходит со страниц эпидемиологической хроники, маскируясь временно то под видом спорадических простудных заболеваний, то поражая отдельные государства, то быстро разливаясь по всему земному шару, захватывая и «прореживая» миллиардные массы населения (Гезер В., 1867).
Почти до конца XIX столетия грипп не считался контагиозной болезнью, т. е. непосредственно передающейся от одного больного другому при контакте. Так как грипп молниеносно охватывал крупные населенные пункты и страны, а его распространение происходило независимо от состояния средств сообщения, то эта болезнь считалась миазматической, т. е. передающейся посредством неких вредоносных природе человека начал (миазмов), которые распространяются на большие расстояния с зараженным (зловонным) воздухом и поэтому вызывают болезни у людей сразу на больших территориях.
Название «инфлюэнца»в медицинских трудах появилось во время пандемии 1732—1738 гг. Название «грипп» — во время следующей пандемии 1742—1743 гг. Существует не менее двух точек зрения на происхождение этого термина. По одной он происходит от французского названия какого-то насекомого (la Grippe), которое массами появилось в Англии и Франции во время эпидемии и которое, как предполагали, сообщило воздуху вредные свойства. По другой — он является производным немецкого слова «greifen» или французского «agripper», что означает «жадно хватать, схватывать» (Садов А. А.,1927).
Кроме этих названий, в научной литературе до XIX столетия сохранялись еще и старые названия: catarrus epidemicus, cephalgia contagiosa, febris catarrhalis и др. (Гезер В., 1867).
Первые исторически зафиксированные эпидемии гриппа. По данным Н.А. Протасов (1891), в летописях XIV века упоминается уже о трех эпидемиях гриппа: в 1323 г. (Италия, Франция), в 1328 г. (Италия) и 1387 г. (Италия, Франция и Германия). В XV столетии описаны эпидемии, имевшие место в 1404 г. (Голландия, Германия), 1411, 1413, 1414 и 1427 гг. (Франция, Германия и Италия). В XVI столетии эпидемии гриппа отмечают в 1510, 1557, 1562, 1574, 1580, 1587 и 1593 гг. Эпидемия гриппа в 1510 г. охватила почти все население Европы. Начавшись на Мальте, грипп «проник» в Сицилию, Испанию и Италию, а затем в Венгрию, Австрию, Германию, Францию и Англию. В 1557 г. эпидемия гриппа, появившись в июне в Сицилии, в августе была в Италии, в сентябре — в Швейцарии, Англии и Испании, и в октябре — в Голландии. Эпидемия 1562 г. захватила Британские острова. Об эпидемиях 1557 и 1580 гг. известно, что они распространялись с Запада ни Восток.
Наиболее грандиозной в XVI столетии была пандемия 1580 г. Начавшись в июне в Сицилии и в Нидерландах, пандемия гриппа обошла в течение 6 месяцев всю Европу, и распространилась на Североамериканский континент, Африку и на Восток. Обширность и массовость составлявших ее отдельных эпидемии были так велики, что ее даже сравнивали с чумой.
Тяжесть болезни была различна в разных местах Европы; например, в Париже было 9 тыс. смертей, в Риме 10 тыс. погибших, Мадрид почти обезлюдел. В Барселоне в течение 10–12 дней заболело более 20 тыс. человек, причем многие из них умерли. Между тем в Германии и в Нидерландах болезнь была страшна лишь старикам, больным и людям, которые вели беспорядочный образ жизни.
Гриппозные эпидемии XVII столетия. В XVII столетии описано 16 эпидемии гриппа. Первая в этом столетии всеевропейская эпидемия гриппа началась в 1602 г. Наиболее жестокие и опустошительные эпидемии наблюдались: в 1626 г. (эпидемия ограничилась Италией и южной частью Франции); в 1647 г. (гриппом были поражены Испания, Северная и Южная Америка, Вест-Индия); в 1655 г. (грипп распространился в Северной Америке); в 1657—1658 гг. (эпидемия появилась зимой и распространилась по Швейцарии, Германии и Англии).
В 1675 гг. гриппом были охвачены Германия, Венгрия, Австрия и Англия. В этом же году, во время эпидемии гриппа в Лондоне. Тогда же знаменитый клиницист Sydenham (1624—1689) наблюдал эпидемическое распространение особой лихорадочной формы этой болезни (febris comatosa), сходной с эпидемическим энцефалитом 1918—1920 гг.
Гриппозные эпидемии и пандемии XVIII столетия. Эпидемии гриппа на протяжении XVIII века повторялись довольно часто, с промежутками от 2 до 7–13 лет. Наиболее интенсивными были эпидемии и пандемии 1729—1730, 1732—1733, 1742—1743, 1757, 1767, 1781—1782 и 1788—1789 гг.
Пандемия 1729—1730 гг. охватила всю Европу и Россию. Эпидемия шла с востока на запад, начавшись в России, в Москве, в апреле месяце 1729 г. В сентябре и в октябре она проникла в Польшу, а от туда распространилась по Западной Европе.
В Вене грипп поразил около 60 тыс. человек, в Париже и в Испании он унес жизни многих людей. В Лондоне в средине ноября, в одну неделю от этой болезни умерло 908 человек, что для современников было сопоставимо со смертностью в отдельные периоды чумы 1665 г. Особенно опустошительно грипп проявил себя в Италии.
Симптомы эпидемии болезни были разнообразны, но у большинства заболевших людей она выражалась сильной слабостью, бессонницей, большим жаром и замедленным, слабым, почти неощутимым пульсом. При этом наблюдались: потеря аппетита и сухой кашель, мучительный, как по своей силе, так и по продолжительности. Больные жаловались на боли в голове и стеснение в груди. У некоторых больных было головокружение, бред, насморк и чихание. Многих из них беспокоили сильные боли в спине и в сочленениях, онемение в членах, повторные ознобы и поносы.
Далее наблюдались хрипота, дрожь во всем теле, наконец, припухание лица. У беременных женщин — боли в пояснице, в области почек и живота, и нередко выкидыши. В тяжелых случаях бывали: бессонница, бред, конвульсии, или же продолжительная гектическая лихорадка, с кровохарканьем.
В легких случаях болезнь оканчивалась на 4–7 день, при кровотечении из носа или отделении обильного пота. Осложнения наблюдались, главным образом, со стороны дыхательных органов. На 4–7 день появлялись кровотечение из носа, кровохарканье, кровавая рвота и маточные или геморроидальные кровотечения, ангина и желчная рвота. В Англии наблюдали петехиальные сыпи или пурпуру.
Самой значительной пандемией гриппа XVIII и даже XIX веков, была пандемия 1780—1782 гг., состоявшая из двух волн: волны 1780—1781 гг., шедшей с северо-запада Европы, когда она обошла Францию, Германию, Россию, Италию и Северную Америку. И волны 1781—1782 гг. На этот раз пандемия началась в Китае или в Индии. На территории России первые заболевания гриппом были обнаружены в Иркутске и в Кяхте осенью 1781 г. К июню 1782 г. грипп распространился по всей Европе, причем он поразил от 1/2 до 3/4 населения Польши, Германии, Дании, Швеции, Англии, Франции, Италии и Испании. Во многих городах все присутственные места были закрыты, в войсках недоставало солдат для несения караула.
Мы не располагаем описаниями клиники болезни, сделанными европейскими врачами, но по наблюдениям врачей, описавших эту эпидемию в Прибалтике, болезнь характеризовалась внезапным началом, сильной слабостью, ознобом, головной болью, насморком, кашлем и жаром. Длилась она от 3 до 7 дней и оканчивалась в большинстве случаев критически. Слабость, потеря аппетита и упадок сил оставались у многих людей после окончания болезни. У некоторых заболевших на 8-й день появлялись на губах корки (герпес). В некоторых случаях на 3-й день бывали кровотечения из носа. В тех случаях, где не было пота, появлялся на 6-й день понос. Вообще же течение болезни было благоприятным. Опасной и тяжелой она была только у стариков и людей, истощенных другими болезнями. Из осложнений наблюдались следующие: легкие желудочно-кишечные расстройства, плевриты и тяжелое поражение легких (peripneumonia), которое иногда оказывалось смертельным. Другие гриппозные эпидемии конца XVII столетия также имели относительно легкое течение.
Гриппозные эпидемии и пандемии XIХ столетия. По подсчетам Г.Ф. Вогралика (1935), в этом столетии было четыре масштабных пандемии гриппа: пандемия 1830—1833 гг., пандемия 1836—1837 гг., пандемия 1847—1848 гг. и пандемия 1889—1890 гг. Кроме них имели место многочисленные промежуточные эпидемические вспышки, охватывавшие меньшие пространства, поражавшие ограниченное число людей. Они проявляли себя клиническими формами гриппа, нередко в значительной мере отличавшихся от тех, которые наблюдались в периоды пандемии.
Пандемия гриппа 1830—1833 гг. началась в Китае в сентябре месяце, затем грипп появился на Филиппинских островах, откуда в следующие месяцы он проник на Борнео, Суматру, Яву, Индию, Индийский архипелаг. В ноябре грипп обнаружился в России, затем в Польше и в Германии. К июню 1831 г. грипп занял уже всю Западную Европу. В начале зимы он проник в Италию и до февраля 1832 г. господствовал в Северо-Американских Штатах. Уже в 1833 г. эпидемия появляется снова в России, Галиции, Восточной Пруссии и в течение года распространяется с северо-востока на юго-запад по всей Европе, Сирии и Египту. В средней и Южной Европе эпидемия распространилась летом. В январе и феврале 1834 г. инфлюэнца обнаружилась в Зальцбурге, Кайене и Калькутте, в декабре — в Рио-де-Жанейро.
Появившись в каком-либо населенном пункте, болезнь быстро укладывала в постель большую часть от его населения. В Кенигсберге заболела одна треть жителей, в Париже — две трети, в Берлине — 50 тыс. В Петербурге переболело около 100 тыс. человек. В Риге грипп в одну неделю поразил половину жителей, так что пришлось закрыть все школы и присутственные места. Эпидемии отличались бурным течением, но, в короткий срок, достигнув своего максимального развития, они также быстро и прекращались.
Наблюдавшие эпидемию врачи отметили три формы болезни: катаральную, катарально-ревматическую и катарально-гастрическую. Главными симптомами были: кашель, насморк, охриплость, краснота и болезненность в глазах. Наблюдались также заболевания с поражением центральной нервной системы, бредом, сильным возбуждением, бессонницей. Эти больные обычно погибали.
Г.А. Блосфельд наблюдал у своих больных различные сыпи. При чем из-за них грипп легко можно было спутать с корью. Особенно тяжело болезнь протекала у людей ослабленных и страдающих туберкулезом легких. У таких больных наиболее частым осложнением была пневмония. Из других осложнений наблюдали опухоли суставов, особенно на пальцах рук, суставы которых представляли вид четок.
Во время этой пандемии появились наблюдения, подтверждающие контагиозность гриппа. Например, Блосфельд описал заражение больных посредством носовых платков, и хотя он, в конечном итоге, высказался за преимущественно миазматическое распространение болезни, но при этом он не отверг и ее контагиозности.
Пандемия гриппа 1836—1837 гг. началась в Австралии и ограничилась Восточным полушарием. В ноябре грипп появился в Южной Африке, на Больших Зондских островах (Ява) и в Индии; в декабре — в Западной Европе (Англии, Дании, Швеции, Северной Германии) и в России. Во многих крупных центрах Европы население поголовно страдало от гриппа; закрывались правительственные учреждения и общественные места. В некоторых странах Европы во время этой пандемии появлялись заболевания, по клинике сходные с «испанкой» 1918—1920 гг. Пандемия запомнилась исследователям очень частыми осложнениями в виде пневмоний, поражений нервной системы и геморрагий. Например, в Вене болезнь сопровождалась сильными кровотечениями из легких, носа, матки и прямой кишки, а в Германии — судорогами и воспалением глаз. Франция и Англия потеряли от эпидемии гриппа в 1837 г. больше, чем от холеры в 1832 г., когда только в одном Париже умерло 18 402 человек.
В России эпидемии были описаны в Петербурге и в губерниях Тамбовской, Курской, Таврической, Енисейской, Лифляндской. Тяжесть клинического течения болезни сильно варьировала в различных губерниях. В Петербурге болезнь протекала очень легко. По докладам в Обществе Русских врачей эпидемия была весьма слабая, так, что «ее едва можно было назвать болезнью». Она носила преимущественно катаральный или катарально-ревматической характер.
В Петербурге эпидемия отличалась еще тем, что не поражала сразу много людей, но появлялась отдельными гнездами; ограничиваясь иногда отдельными домами или улицами. С наступлением морозов болезнь приняла более тяжелый характер. Особенно тяжелое течение она принимала у легочных больных, вызывая продолжительный кашель и наконец переходила в катар легких и в чахотку.
В Тамбовской губернии эпидемия прекратилась с наступлением теплой погоды, а в Курской губернии отдельные эпидемические вспышки продолжались еще в течение двух лет. Течение эпидемии в обеих губерниях было доброкачественным. В Таврической губернии эпидемия началась в середине декабря 1836 г., продолжалась до наступления теплой погоды. Вначале эпидемия носила легкий катаральный характер, но затем стала злокачественной. Появились тяжелые катаральные явления и осложнения со стороны легких, отиты, продолжительные лихорадки, сыпи.
Грипп 1836—1839 гг. поражал все возрасты, но у детей его течение было обычно доброкачественным, особенно же тяжелое течение болезнь имела у стариков.
Эпидемии 1841—1845 гг. В начале 40-х годов XIX столетия во многих странах отмечены отдельные изолированные эпидемии гриппа: в 1841 г. — в Германии, Венгрии и Ирландии; в 1842 г. — в Бельгии, Англии, Франции и Египте; в 1843 году — снова в Англии, Германии, Франции, Исландии и Северной Америке. В 1844 г. — в Германии, Франции и России. В 1845 г. грипп вновь появился во многих населенных пунктах Германии и Швейцарии.
Отдельную эпидемию гриппа наблюдал в 1843 г. в мае на севере Сибири профессор А.Ф. Миддендорф (1860). Вспышка болезни, возникшая в его отряде, была весьма легкая. Клиника ограничивалась только хрипотой и кашлем, не препятствуя людям заниматься работами. Однако состояние «туземцев», по его описанию, было ужасно, так как болезнь у них, главным образом, поражала дыхательные органы: «от гортани до самых легких». Кашель принимал судорожное свойство. Лихорадочное состояние осложнялось явлениями со стороны нервной системы. Болезнь принимала часто «нервный характер», и смерть обусловливалась обильным накоплением в дыхательных путях слизи, или «лучше сказать происходила от отсутствия силы выкашлять мокроту» (возможно Миддендорф зафиксировал у больных, страдающих тяжелой формой гриппа, случаи развития дыхательной недостаточности с развитием отека легкого).
Однако все эти вспышки гриппа были лишь прелюдией к пандемии 1847—1848 гг., охватившей почти все восточное полушарие, Европу и Африку. С зимы 1846—1847 гг. по август 1847 г. грипп распространился на Данию, Англию, Бельгию, Швейцарию, Францию, Чехию, отдельные местности России и европейскую Турцию. Зимой 1847—1848 гг. эпидемия вновь усилилась на большей части Европы и в Северной Африке. В октябре 1848 г. грипп достиг Вест-Индии. В начале февраля 1847 г. болезнь появилась в Казани, затем в Ярославле, в марте месяце в Москве, в Петербурге и в Ревеле, в апреле — в Вильно. Люди среднего возраста переболели почти все без исключения, за ними старики и юноши, меньше всего заболевали дети. Болезнь распространялась и на лошадей.
Смертельные случаи наблюдались редко и только там, где катар «становился удушливым» вследствие воспаления легких, воспаления мозга и его оболочек. Особенно сильно и пагубно болезнь действовала на туберкулезных больных. Из осложнений отмечали кроме поражений дыхательных органов в виде «pnenmonia gripposa», еще рожу и паротиты.
Эпидемии гриппа 1858—1859 гг. В 1858 г. грипп снова появился в Сибири — в Иркутске. По наблюдению доктора Н.И. Кашина (1863) инфлюэнца, прежде всего, появилась между казаками и бурятами, пришедшими в Иркутск из-за Байкала для занятия караулов, и затем распространилась в городе.
Эпидемии была тяжелая, как по своему распространению и течению болезни, так и по осложнениям. Но она была благоприятнее и легче среди русских жителей города, тогда как сильно поражала бурят, вызывая у них страшные страдания. У заболевшего бурята часто развивалась адинамия, заканчивавшаяся смертью. Тяжелое течение болезни у бурят Кашин объяснял «их прирожденною слабостью, анемией, наклонностью к кровотечениям, присутствием солитера, находящегося почти у каждого бурята, а также и плохими условиями их жизни».
По классификации клинических форм гриппа того времени, в начале эпидемии болезнь у русских проявлялась в катаральной форме (infl. thoracica). У бурят в нервной форме; клиника infl. gastrica наблюдалась редко. Первая форма выражалась умеренными симптомами; в редких случаях наблюдались тяжелые бронхиолиты или плевриты, и пневмонии. При нервной форме болезни у бурят преобладали: жестокая головная боль; сильный жар; бред, тихий или «бешеный» (delirium furibundum); язык покрывался слизью бурого цвета; пульс большею частью слабый, едва ощутимый; иногда наблюдались тошнота и рвота. Затем у многих больных развивалась глухота, у других — сильные кровотечения из носа и бессонница. В некоторых случаях развивалась желтуха, зависящая от поражения печени, так как больные жаловались на боль в правом подреберье, а печень при обследовании оказывалась увеличена. У некоторых больных наблюдалось также увеличение и селезенки, но только при осложнении болезни feb. intermittente.
К особенностям этой эпидемии автор относил еще четвертую форму — infl. typhoidalis, которая дала о себе знать в декабре месяце признаками «поражения крови». У больных появлялась тифозная сыпь (roseola или purpura typhosa) на животе, груди или на всем теле. «Совершенный упадок сил и адинамия отличали этот вид гриппа от других, а отсутствие «очумелости» (когда больной напоминает пьяного), отупения и скорое выздоровление, служили отличием этой формы от тифа».
Окончание болезни было чаще всего критическое при отделении пота, поносом; а при infl. thoracica и обильной мокротой. Наблюдались также возвраты болезни. Течение гриппа у русских было быстрым; болезнь длилась у них неделю или не более 15 дней, у бурят же страдания затягивались на месяц и больше.
Из осложнений Кашин приводил следующие:
1) носовые кровотечения, особенно частые и обильные у бурят, оставлявшие у них анемию и слабость;
2) желтуху также он наблюдал только у бурят. Она была связана с поражением печени, что подтверждалось данными вскрытия. Печень оказывалась увеличенной, с мускатным, или близко подходящим к сальному, перерождением;
3) перемежающуюся лихорадку;
4) otitis purulenta или же глухоту, скоро проходящую или остающуюся надолго;
5) фурункулы и абсцессы, обычно на шее, лице, спине и на других частях тела;
6) у 8 больных (все буряты) отек лица, мошонки, крайней плоти и ног, и общая водянка.
Гриппозные пандемии и эпидемии, воспринимавшиеся современниками как сопровождавшиеся большой смертностью населения, обобщены:
1580
Европа, Североамериканский континент, Африка, Восточные страны
Подробностей нет, но отдельные вспышки по смертности сравнивали с чумой
1626
Италия, Южная часть Франции
Подробностей нет, но отдельные вспышки по смертности сравнивали с чумой
1729—1730
Европа, Россия
По смертности сравнивали с чумой. Наиболее тяжело болезнь протекала в Италии, Соединенном Королевстве (Лондон), Испании и Франции (Париж). Респираторные и геморрагические явления, нарушения гемодинамики, симптомы поражения ЦНС. В Англии наблюдали петехиальные сыпи
1836—1837
Австралия, о. Ява, Индия, Южная Африка, Европа, Россия
По смертности сравнивали c холерой (эпидемии чумы в Европе уже прекратились и были забыты). Наиболее тяжелое течение болезни отмечалось в Западной Европе. Пневмонии, поражения ЦНС, выраженные геморрагические явления, воспаления глаз, какие-то сыпи
1843
Север Сибири (район не указан)
Очень тяжелое течение болезни среди «туземцев». Основные поражения со стороны легких и ЦНС
1858—1859
Сибирь (район Иркутска)
Тяжелое течение болезни у бурят. Основные поражения со стороны легких и ЦНС, геморрагические явления, нарушения гемодинамики, отеки, поражения печени, органов слуха
Пандемия 1889—1892 гг. на территории Российской Империи началась в Бухаре, куда, как тогда предполагали, она проникла из Китая. В феврале 1889 г. через Центральную Азию грипп перекинулся в Европейскую Россию. Первые заболевания гриппом в Петербурге начались в октябре, а к середине ноября число заболевших достигло 150 тыс. В Москве эпидемия появилась в начале ноября; в этом же месяце она охватила Польшу, Германию, Австрию, Данию Бельгию и Францию (в Париже за одни только сутки заболело 50 тыс. человек). В декабре грипп проник в Северную Америку, в январе 1890 г. — в Египет и Алжир. В феврале эпидемия обнаружилась в Индии, в апреле, заканчивая свое кругосветное путешествие, она захватила Австралию. Финалом эпидемии считают вспышку гриппа в Абиссинии осенью 1890 г. По оценкам того времени, всего в пандемию 1890 г. переболело до 50% населения земного шара.
Новая волна пандемии, появившаяся в начале 1891 г., захватила Америку и страны Северной и Западной Европы. С осени 1891 г. до весны 1892 г. через Европу, а затем через другие части света, прошла третья волна этой большой пандемии, «остатки» которой наблюдались в некоторых районах Земного шара в 1893 и 1894 гг. Первая волна характеризовалась большой заболеваемостью и незначительной смертностью. Во время следующих волн заболеваемость была меньшей, но смертность намного большей.
Во время этой пандемии катаральные симптомы отошли на задний план. Резко бросались в глаза крайняя степень прострации, слабость и угнетенность; часто наблюдалась также боль во лбу, в глазных яблоках и в мышцах. Длительность болезни была 3–5 дней; в тяжелых случаях часто развивались бронхиты и пневмонии, особенно в конце эпидемии; но общая смертность, зависевшая, главным образом, от легочных осложнений, была незначительна.
В 1890 г. в Италии вслед за волной эпидемии гриппа появилась «новая болезнь», ставшая известной под именем Nona. Изучение гистологических препаратов, оставшихся от этой эпидемии, доказало ее идентичность с эпидемическим энцефалитом.
По данным серологической археологии, пандемия 1889—1892 гг. была вызвана вирусом серотипа Н2N2.
После большой пандемии 1889—1892 гг. в Европе продолжали появляться небольшие эпидемии гриппа. Наиболее тяжелая из них охватила Европу в конце XIX века (в 1897 г. гриппозные эпидемии во Франции, Австрии, Америке).
После пандемии 1889—1890 гг. до конца XIX века масштабных эпидемии гриппа на территории России не описано, но случаи болезни регистрировались в стране постоянно. По официальным данным, в Европейской России зарегистрировано следующее количество больных гриппом: в 1896 г. — 825686, в 1897 г. — 765914, в 1898 г. — 971823, в 1899 г. — 970854, в 1900 г. — 1329788. Бесспорно, что эти данные весьма приблизительны и что под диагнозом «грипп» фигурировали и иные острые респираторные заболевания (ОРЗ). Однако даже если все зарегистрированные случаи считать гриппом — много это или мало? По данным переписи 28 января 1897 г., число жителей Европейской части империи отставляло 94,2 млн. человек. Значит, количество россиян, ежегодно заболевших гриппом и ОРЗ, едва достигало 10% к общему числу населения.
Грипп в начале ХХ столетия. К.Г. Васильев и А.Е. Сегал (1960), анализируя официальные данные о заболеваемости гриппом в России с 1900 по 1911 г., обратили внимание на значительное увеличение количества зарегистрированных заболеваний в период 1908—1910 гг., что не может быть объяснено только увеличением количества ОРЗ. В 1905 г. в России зарегистрировано 1 626 510 больных гриппом или 112,5 на 10 тыс. населения, а в 1908 г. этот коэффициент уже равнялся 200,5, в 1909 г. — 193,9, в 1910 г. — 200,0. Авторы предположили, что это статистическое увеличение количества больных было обусловлено не распознанной эпидемией гриппа. Однако нельзя не отметить, что и в этом случае большинство населения все же могло избегнуть контакта с сами вирусом гриппа.
В 1915 г. наблюдались эпидемические очаги инфлюэнцы в США. Эпидемия продолжалась до марта 1916 г. Эпидемию «испанки» ничего не предвещало, все шло своим чередом.
Прежде чем перейти к описанию пандемии гриппа 1918—1920-х гг., попробуем на основе приведенных выше данных сделать некоторые обобщения.
1. Большинство зафиксированных в исторических источниках пандемии гриппа имели двух- или трехволновый характер и не сопровождались большой смертностью населения. Например, пандемии 1780—1782, 1830—1833 и 1889—1892 гг.
2. «Возвращение» пандемии, сопровождающихся значительной смертностью населения (т. е. обращавшей на себя внимание врачей как «тяжелых»), происходило в периоды времени в 100 и более лет, за которые менялось четыре—пять поколений людей. Например, пандемии 1580, 1729—1730 и 1836—1837 гг.
3. Смертность населения от эпидемии гриппа (количество погибших на 100 или 100 тыс. заболевших) не зависит от масштабов пандемии. Обычно большое число погибших имеет место во время вспышек, привязанных к отдельным местностям и/или этническим группам. Например, вспышки эпидемии гриппа в Сибири в 1843 г. и 1858—1859 гг. смертельными были только для отдельных народностей; пандемия 1729—1730 гг. наиболее тяжелые осложнения дала в Соединенном Королевстве и Италии.
4. Гибель людей во время пандемии и эпидемии вспышек гриппа имела место на фоне осложнений со стороны органов дыхания (пневмонии, плевриты, абсцессы), поражения ЦНС (помрачение сознания, энцефалиты, гипертермия и др.), нарушения гемодинамики (обычно описывается врачами как «нарастающая слабость») и системы свертывания крови (петехии, кровотечения и кровоизлияния различной локализации). За время одной пандемии на разных территориях и в разных этнических группах характер таких осложнений был различным (например, у бурят и русских во время вспышек эпидемии гриппа в Сибири в 1858—1859 гг.).
5. «Скорость» распространения эпидемии гриппа по планете во время масштабных пандемии прошлого, практически не отличалась от той, которую приписывают современным пандемиям, объясняя это явление возросшей способностью человека к перемещениям (например, пандемии 1780—1782, 1847—1847, 1889—1892 гг.; и пандемии «испанки», Азиатского гриппа или Русского гриппа).
6. Пандемия гриппа 1918—1920-х гг. («испанка»)
После пандемии 1889—1892 гг. и, даже, во время Первой мировой войны, грипп появлялся сравнительно редко. Новая пандемия, названная «испанской болезнью», началась уже в конце войны — в 1918 г. Место появления ее точно установить пока невозможно, но, во всяком случае, не Испания была первичным эпидемическим очагом. Название «испанка» появилось случайно. Так как военная цензура обеих борющихся сторон не допускала сообщений о начавшейся в армии и среди населения эпидемии, то первые известия о ней появились в печати в мае—июне 1918 г. в нейтральной Испании.
Первая волна пандемии. По одной из версий, распространение вируса «испанки» началось из Форта Райли (США, Канзас), в январе—феврале 1918 г. Оттуда болезнь была занесена с американскими солдатами в Европу. В 1917 г. появилось много случаев гнойного бронхита среди английских солдат, сначала на Британских островах, потом во Франции. Первые случаи заболевания «испанкой» выявлены среди американских солдат в окрестностях Бреста и Бордо. Позже грипп начал появляться в английской армии, откуда с возвращающимися домой солдатами был перенесен в Англию.
Другие исследователи считали, что болезнь была завезена в Европу из Азии либо китайскими трудовыми батальонами, которые высадились на побережье Франции; либо вместе с русскими солдатами, прибывшими из Владивостока. Наконец существовала теория «самозарождения» «испанского» гриппа из бронхита, ранее отмеченного в Испании (Ли Д., 1997). По всей видимости, истинный источник эпидемии сегодня не известен.
Каковы бы не были причины появления «испанки», но эпидемический характер она сначала приобрела во Франции. По своей клинической картине болезнь в некоторых группах населения напоминала легочную чуму. Последнее обстоятельство в связи с легкостью заражения, быстрым и массовым распространением по Западной Европе, с одной стороны; внезапным началом и бурным течением с частыми летальными исходами, — с другой, обратило на себя общее внимание и создало у современников взгляд на эту болезнь, как на какое-то совершенно новое эпидемическое явление.
В конце апреля 1918 г. эпидемия гриппа охватила Париж. Одновременно она вспыхнула в Италии. В мае грипп распространился по Испании, Швейцарии, Португалии, Италии, Сербии, Греции. В июне — по Англии, Румынии, Швеции, Германии. В июле — по Дании, Голландии, Бельгии, Скандинавским странам и Польше.
Еще в мае «испанка» объявилась в Северной Африке, а в июне дала первые очаги в Индии (Бомбей, Калькутта, Мадрас). Этим и закончилось временно дальнейшее развитие эпидемии. Число случаев болезни, достигавшее довольно крупных цифр при очень малой смертности, стало убывать. В августе количество заболевших резко снизилось, что было принято за конец пандемии.
Вторая волна пандемии. После нескольких месяцев «затишья» накатилась вторая волна пандемии, во время которой заболеваемость была ниже, но смертность выше предыдущей. Сначала она появилась на западном побережье Африки в Сьерра-Леоне в конце августа 1918 г., откуда болезнь распространилась на все западное побережье Африки.
В Северной Америке эпидемия этого типа возникла в октябре 1918 г. в Бостоне, куда, как тогда считали, ее занесли возвратившиеся из Европы солдаты.
Первые случаи эпидемии гриппа второй волны в Польше появились середине сентября в Кракове, в октябре — в Варшаве и в Сосновце, затем в течение короткого времени эпидемия охватила всю Польшу. Еще более катастрофические размеры вторая волна пандемии «испанки» приняла в Индии, где число смертей ориентировочно оценивали в 5 млн. случаев. Наблюдались случаи поголовного вымирания ряда деревень; мертвых не было возможности хоронить, поля оставались неубранными.
К концу второй волны, из населенных мест остались пощаженными лишь Мадагаскар, Австралия и Новая Каледония, как тогда считали, благодаря рациональным и строго проводимым мерам профилактики Окончание второй волны относят на конец декабря 1918 г.
Третья волна пандемии. Началась в феврале — марте 1919 г. и вновь поразила обширные территории, захватив на этот раз и уцелевшие до сих пор островные колонии. Эта вспышка также отличалась высокой смертностью. Окончилась она в разных местностях не одновременно, растянувшись кое-где до июня и даже августа. Пандемия полностью прекратилась только в 1920 г. Невозможно было определить точное количество переболевших людей. По-видимому, болело не меньше 550 млн. человек, а погибло 20–25 млн. — более 1% всей численности населения планеты того времени, составлявшей 1850 млн. Количество умерших от «испанки» было выше количества погибших на всех фронтах первой мировой войны.
Австралия и Новая Зеландия. В Австралии для команд всех судов, на которых наблюдались случаи эпидемии гриппа, был введен строгий карантин. Поэтому весь 1918 г. Австралия была свободна от эпидемии. В начале 1919 г. правила карантина были нарушены из-за большого количества возвращающихся с войны солдат, что вызвало уже в январе 1919 г. возникновение эпидемии в Мельбурне, откуда она распространилась далее. Карантин на суше не смог задержать эпидемии, которая продолжалась до августа 1919 г. В Новой Зеландии испанка появилась в августе 1918 г., откуда перекинулась на острова Самоа. На двух западных островах этого архипелага умерло 25% населения. На восточных островах эпидемия не развилась из-за очень строгого карантина.
Великобритания. В особенно тяжелой форме пандемия дала о себе знать в Лондоне; начавшись в августе, где она приняла характер повальных заболеваний среди рабочих и служащих в возрасте от 18 до 50 лет и сопровождалась их большой смертностью. Население и ряд местностей, ввиду огромной смертности от эпидемии гриппа, было охвачено паникой. Из 78712 заболевших на британском флоте, погибло 2 822 человека (смертность до 3,5%).
Германия. Только в 1918 г. в стране зарегистрировано свыше 10 млн. заболеваний гриппом. Скорость распространения болезни здесь была настолько велика, что заставила сократить трамвайное движение в городах и наполовину уменьшить посещаемость классов в школах.
Россия. Первая волна гриппа не была масштабной и осталась незамеченной. Но потом в Россию пришла вторая волна эпидемии. В августе—сентябре 1918 г. сведения о развитии новой эпидемии начали поступать в Народный Комиссариат Здравоохранения. Сообщения с мест указывали на сильное распространение эпидемии, высокий процент смертности и серьезные сопутствующие легочные явления, кровохаркание, благодаря которым заболевание напоминало легочную чуму. Некоторые телеграммы с мест прямо говорили о «чумно-подобных заболеваниях». Сходство с легочной чумой увеличивалось еще нахождением в отдельных случаях в мокроте больных биполярных палочек, напоминавших чумные.
Сначала эпидемия разразилась на Украине, дав в Киеве до 700 тыс. заболеваний, т. е. почти поголовно поразив все население; смертность составила 1,5%. В русских губерниях «испанская» болезнь впервые появилась в Мстиславле (Могилевская губерния) 13 августа 1918 г. и сразу вылилась в эпидемию большого масштаба. В конце августа грипп проник в Бирюч (Воронежская губерния), повторяя ту же картину сокрушительного распространения (в самом Воронеже и его уезде грипп зафиксирован 15 октября). Тогда же болезнь появилась в Рязанской, Курской, Смоленской, Петроградской и Орловской губерниях. Несколько позже, 28 августа, заболевания гриппом зарегистрированы в Перми и Пермской губернии, в некоторых уездах Вятской губернии. В конце сентября гриппом были охвачены Витебская, Владимирская, Вятская, Воронежская, Калужская, Могилевская, Новгородская. Олонецкая, Пензенская, Псковская Тамбовская, Тверская, Череповецкая губернии. В октябре эпидемия передвигается еще более на восток, захватывая Ивановскую, Казанскую. Московскую, Нижегородскую, Орловскую, Саратовскую, Северо-Двинскую и Ярославскую губернии. В средине октября «испанка» появилась в Крыму. Отчетливо прослеживался «ход» эпидемии с юго-запада на сeверо-восток, в «обход» Москвы.
Динамика заболеваемости «испанским» гриппом в Москве в 1918 г. «Испанка» принималась за крупозную пневмонию практически на протяжении всей вспышки. После июльско-августовского понижения числа заболевших инфлюэнцей (первая волна — март—июнь) обозначилось увеличение числа карт регистрации заболевших в сентябре инфлюэнцей более чем вдвое, крупозной пневмонией более чем втрое. Затем в октябре (вторая волна), в течение 19 дней число зарегистрированных заболеваний указанными формами достигло небывалой высоты: с 1 по 19 октября зарегистрировано случаев инфлюэнцы 546 и крупозной пневмонии — 449 (Иванов Е.М., 1919).
Отношение заболеваний к числу населения выражалось в следующих цифрах: от 50 и выше случаев на 1000 населения дала Владимирская губерния. От 35 до 50 — Псковская и Смоленская, от 25 до 35 — Новгородская, Калужская, Орловская и Казанская; от 20 до 25 — Тамбовская, Нижегородская, Костромская, и Вятская губернии. Московская губерния — от 5 до 10 на 1000.
США. Вторая волна пандемии гриппа, начавшаяся 28 августа 1918 г. в Бостоне, была исключительной как по своему широкому размаху, так и по тяжести клинического течения. Только в Массачусетсе «испанка» унесла за 4 месяца жизни 15 тыс. человек, плюс неизвестное количество умерших людей, смерть которых ошибочно приписывалась «пневмонии», «энцефалиту», «менингиту» и др. болезням. За несколько дней эпидемия распространилась на все восточное побережье США, но это было только начало разыгрывающейся трагедии.
На третью неделю октября пришелся пик заболеваний в крупнейших городах Америки. Особенно это касалось Нью-Йорка, Нового Орлеана, Сан-Франциско, где смертность составила 28% от общего количества людей, умерших от испанки в эту пандемию. Вспышки болезни захватили не только Северную Америку, но распространились до малолюдных местностей Аляски и наиболее отдаленных островов Тихого океана. Болезнь поразила огромное количество людей; согласно ретроспективной оценке, было инфицировано не мене 28% населения США (на 1900 г. составляло 72,2 млн. человек). Течение болезни было исключительно тяжелым.
Установлено, что эпидемия «испанки» унесла жизни 675 тыс. американцев, что соответствует приблизительно 3,1% смертности от общего числа заболевших. Но это только «средняя величина», в отдельных этнических и возрастных группах смертность была намного выше. Например, по данным Дж. Таубенбергера с соавт. (2006), смертность населения эскимосского поселения Бривиг-Миши достигла 85%. Показатели смертности от эпидемии гриппа и пневмонии среди 15–34-летних американцев в 1918 г. были более чем в 20 раз выше, чем в предыдущие годы (Lederberg J., 1997).
Во время боевых действий в Европе погибло 34 тыс. американских военнослужащих, пандемия «испанки» унесла жизни 43 тыс. военнослужащих. Демографический удар по населению США был таким сильным, что привел к снижению средней вероятной продолжительности жизни в стране более чем на 10 лет (Lederberg J., 1997).
Сопоставление «испанки» с пандемией гриппа 1889—1892 гг. Если сопоставить пандемии 1889—1892 гг. и 1918—1921 гг., то между ними обнаруживаются значительные различия. Во время первой катаральные симптомы отошли на задний план. Резко бросались в глаза симптомы со стороны ЦНС: крайняя степень прострации, слабость и угнетенность больных; часто наблюдались боль во лбу, в глазных яблоках и в мышцах. Длительность болезни была 3–5 дней; в тяжелых случаях развивались бронхиты и пневмонии, особенно в конце эпидемии; но общая смертность, зависевшая, главным образом, от легочных осложнений, была низкой.
Пандемия 1918 г. лишь в течение первой волны (июнь—июль 1918 г.) напоминала пандемию 1889—1892 гг., причем симптомы со стороны ЦНС несколько отступили на задний план, дав место катаральным. Болезнь тянулось обычно 3 дня и давала невысокую смертность. Вторая волна (октябрь—ноябрь), как и первая, дала наибольшую заболеваемость среди людей молодого возраста, но отличалась большой частотой осложнений со стороны легких и сердечно-сосудистой системы, и в силу этого была более злокачественна. В отличие от эпидемии 1889—1892 гг. болезнь протекала особенно тяжело у лиц цветущего возраста, давая среди них высокую смертность. На счет второй волны в значительной мере падают те человеческие жертвы, о которых говорилось выше.
Третья волна по клинике была подобна второй при несколько меньшей злокачественности течения болезни. Длительность эпидемических волн была различна в различных местностях и городах, что зависело как от быстроты охвата населения гриппозной инфекцией, так и от величины пораженной территорий.
Возраст. Возраст людей, умерших от «испанки», был совершенно необычен для гриппозных эпидемии и пандемии прошлого.
В Голландии maximum смертности пал на возраст 14–29 лет, в Египте — 10–20 лет, в Англии — 15–35 лет, в Швейцарии — 20–30 лет; в Южной Африке максимальные потери понесли люди 30–50 лет.
Раса. В США среди гражданского населения заболело гриппом: белых 31% общего числа, афроамериканцев — 20%, но смертность была выше среди афроамериканцев (1,4% и 1,8%, соответственно). В прошлую пандемию она не превышала 0,1%.
В американской армии заболели гриппом 25,7% белых солдат и 20,3% «цветных»; смертность среди первых — 1,25%, среди вторых — 1,39%. Но нельзя забывать то обстоятельство, что в те годы в Америке положение белых еще было значительно лучшим, чем афроамериканцев.
«Энцефалит». Пандемия гриппа в 1889—1892 гг. сопровождалась эпидемическими вспышками энцефалита. Столь же тесная связь между обеими инфекциями обнаружилась во время пандемии гриппа 1918—1921 гг., причем случаи эпидемического энцефалита особенно резко учащались во время максимального подъема волн гриппа и вскоре после них. Однако имели место и самостоятельные вспышки летаргического энцефалита. Например, в первой половине 1917 г. в Вене возникла вспышка enсеhalitis lethargies со своеобразной сонливостью и параличами глазных мышц, при чем инфлюэнцы в то время не было (Карганов Я.И., 1921). Имело место «совпадение» эпидемии гриппа и с другими эпидемическими катастрофами того времени.
Смертность. То что цифры смертности в эту пандемию уж слишком велики, заподозрили во время распространения «второй волны». Но подлинный масштаб трагедии стал ясен только после завершения пандемии.
В Париже с 1 сентября 1918 г. по 29 марта 1919 г. умерло от эпидемии гриппа 10059 человек. С 6 октября по 9 ноября 1918 г. отмечалась самая высокая смертность: в день умирало от гриппа по 210 человек. Во французской армии в 1918 г. из 408 180 заболевших гриппом военнослужащих, умерло 30 382 человека (смертность 7,44%).
В Японии в январе 1919 г. насчитали 20 млн. больных гриппом и 250 тыс. смертельных случаев (смертность 1,25%).
Алиментарный (водный) путь инфицирования. Воздушно капельный путь инфицирования вирусом гриппа был не единственным в ту пандемию. В 1919 г. Lynch и Gumming сообщили о чрезвычайно интересных фактах, полученных ими при изучении быта 66 тыс. американских солдат в 11 лагерях на территории США. Ими обнаружена огромная разница в заболеваемости гриппом в тех лагерях, где столовая и кухонная посуда мылась, как это делается обычно, в теплой воде (при температуре не выше 40–50ºС), и в тех, где пользовались кипящей водой. В первой группе заболеваемость равнялась 252 на 1000, во второй — 51,1; т. е. она была в 5 раз меньше. Наблюдения этих авторов нельзя игнорировать и они нуждаются в объяснении.
Клиническая картина «испанского» гриппа. В пандемию гриппа 1918—1920 гг. врачам часто приходилось наблюдать чрезвычайно быстро наступающее развитие пневмоний, сопровождающихся обширным поражением легких с большим количеством крови в мокроте, протекавших бурно, с явлениями тяжелой общей интоксикации, с быстро нарастающим поражением сердечно-сосудистой системы, резким падением кровяного давления, помрачением сознания, и быстро наступающим смертельным исходом.
Если гибель больного не происходила в первые трое суток, то высокая с самого начала болезни температурная кривая, в большинстве случаев за этот период времени снижалась, чтобы снова подняться на более или менее продолжительное время, что было связано развившимися осложнениями или обострением легочного заболевания.
Наиболее резкие и наиболее частые изменения в организме больного относились к органам дыхания, — хриплость, носовые кровотечения, назойливый кашель, кровохарканье, иногда очень продолжительное, с выделением сначала кровянистой, а затем гнойной мокроты. Ползучесть, многодольчатость, пестрая картина при исследовании — характерные особенности эпидемии гриппозной пневмонии 1918—1920 гг.
Если воспаление захватывало целую долю легкого, то физические явления становились сходными с крупозной пневмонией. Отмечалось во время эпидемии гриппа нарастание числа случаев крупозной пневмонии, которые протекали атипически. Точное отличие таких пневмоний от гриппозных не всегда было возможным даже на вскрытии. Клиническим отличием эпидемии гриппозной пневмонии являлось отсутствие кризиса, свойственного крупозной пневмонии; иногда температура у больного падала почти критически, но явления в легких оставались те же, чего не бывало при крупозной пневмонии. Кроме того, при пневмонии, вызванной «испанкой», не было ржавой мокроты и характерных периодов выделения мокроты, свойственных крупозной пневмонии. Кровь, выделяемая в мокроте таких больных иногда в большом количестве, была жидкой и пенистой.
Аускультация давала врачу очень изменчивую картину, от явлений разлитого бронхита, до очагов притупления и бронхиального дыхания. Пневмонические фокусы носили сливной характер. Очаговое или долевое поражение наблюдалось часто только в верхних долях легкого. Эти случаи давали картину более тяжелого клинического течения, чем поражение одних только нижних долей. В первые дни болезни часто выслушивались местами гнездное скопления звонких влажных хрипов. В ближайшие дни в этих участках появлялось притупление, и бронхиальное дыхание, т. е. развивалась полная картина очагового воспаления легких.
Клинические симптомы со стороны легких быстро менялись — где вчера прослушивались хрипы, там на другой день оставалось жесткое дыхание. Кашель был настолько сильным и мучительным, что в некоторых случаях врачи могли видеть развитие распространенной подкожной эмфиземы, вызванной кашлевыми толчками.
Из всех клинических симптомов «испанки», для врачей того времени наибольшую загадку представляло поражение сердечно-сосудистой системы, обычно становившееся ближайшей причиной смертельных исходов. Симптомы расстройства аппарата кровообращения сводились к раннему развитию цианоза, его стойкости в течение всей болезни, к изменению пульса (тахикардия, брадикардия, аритмии), расширению сердечных полостей и к одышке. Степень пораженности дыхательного аппарата воспалительными процессами и геморрагическими фокусами в большинстве случаев настолько очевидно не соответствовало степени ослабления сердечной деятельности, что одним ограничением дыхательной территории легких и, следовательно, затруднением доступа кислорода и накоплением СО2 в крови нельзя объяснить такое тяжелое поражение сердечно-сосудистой системы. Раннее развитие цианоза иногда только при очень незначительных изменениях в легких, явно противоречило бы такому объяснению. Сопоставляя факты раннего расстройства сердечной деятельности с многочисленными кровоизлияниями и кровотечениями из различных слизистых оболочек, гиперемией мозговых оболочек, кровоизлияниями в мозговую ткань, с изменениями лимфатического аппарата; врачи, наблюдавшие пандемию «испанки», считали, что ее возбудитель (бактерия Haemophilus influenzae) обладает сильно действующими токсинами, которые избирательно поражают систему кровообращения человеческого организма.
Обращали на себя внимание и клинические признаки поражения нервной системы: головные боли, гиперестезии, мучительные невралгии, ослабление памяти, бессонница, сменяющаяся сонливостью, бред, а в иных случаях беспокойство и возбуждение, доходящее до буйства.
Лечение. Специфического лечения «испанки» не существовало. Надежды, возлагавшиеся на хинин и салициловые препараты (aspirin, salipyrin) и их сочетания, во время этой пандемии не оправдались. Против кашля давались наркотические средства (dionin, codein, heroin), чем облегчалась работа сердца, и улучшалось кровообращение в легких. Из отхаркивающих применялся apomorphin. Сердечные средства применялись по общим правилам. У лихорадящих больных назначать сердечные в больших дозах избегали, за исключением тех случаев, где имелись признаки значительного застоя в малом кругу (например, при выделении пенистой крови с мокротой). Тогда назначался дигиталис. Камфара в больших дозах не оказывала того эффекта, который наблюдался при крупозной пневмонии, но применялась наравне с кофеином для возбуждения дыхательного центра.
Исследование структуры отдельных генов вируса, вызвавшего пандемию «испанки». Когда Taubenberger J. K., Reid A. H., Krafft A. E. и другие сотрудники Института патологии армии США в Вашингтоне (Armed Forces Institute of Pathology, Washington) начали в средине 1990-х гг. эти исследования, то они были твердо убеждены в том, что характеристика генов вируса, ответственных за взаимодействие с клетками хозяина, может помочь объяснить механизмы, посредством которых новые смертельные пандемические вирусы гриппа размножаются в организме человека. Их работы представляют собой любопытный пример научной последовательности и честности и, одновременно, одностороннего понимания инфекционного и эпидемического процессов.
Надеясь на быстрый успех, исследователи из Института патологии армии США (Вашингтон) брали образцы тканей для молекулярно-генетического исследования из трупов людей, погибших во время второй, наиболее опасной волны пандемии гриппа 1918—1920 гг.
Прежде всего, они генетически подтвердили известные с конца 1930-х гг. ретроспективные серологические данные, что возбудитель «испанки» представлял собой вирус гриппа серотипа H1N1 (для упрощения изложения далее мы будем называть его вирусом «испанки» или «испанского» гриппа). Но антигенные свойства этого вируса, объясняя многое в его эпидемической значимости, мало что давали для понимания причин массовой гибели населения планеты во время пандемии гриппа 1918—1920 гг.
Филогенетический анализ генов вируса «испанского» гриппа позволил предположить наличие общего предка — птичьего вируса, как для поколений вируса H1N1 человека, так и для аналогичного вируса свиней. Было высказано предположение, что штамм 1918 г. является предком современных эпидемических вирусов гриппа свиного и человеческого происхождения. Результаты же дальнейших исследований структуры генов поверхностных антигенов вируса, постепенно стали вызывать больше вопросов, чем давать ответов.
Выяснилось, что вирус, вызвавший пандемию «испанки», не был «эпидемической новинкой» 1918 г. — его «предковый» вариант «проник» в отдельные человеческие популяции приблизительно в 1900 г. и циркулировал в там почти 18 лет не вызывая пандемии.
Поэтому его гемагглютинин (НА; поверхностный гликопротеид, распознающий клеточный рецептор и обеспечивающий слияние мембраны вириона с мембраной клетки и мембранами ее лизосом) подвергся «давлению» со стороны иммунной системы человека и либо утратил сайты для расщепления протеазами, придающие вирулентность птичьим штаммам еще до того, как вирус вызвал пандемию 1918—1920 гг., либо таких сайтов у него никогда не было. Например, последовательность НА1 вируса «испанки» отличалась от ближайшего предкового птичьего вируса на 26 аминокислот, в то время как Н2 пандемии 1957 г. и Н3 пандемии 1968 г. различались на 16 и 10 замен, соответственно. Анализ же нуклеотидных последовательностей генов НА показал, что вирус «испанки» проник в популяцию свиней в 1918 г. и циркулировал там, практически не изменяясь, еще не менее 12 лет, не приводя к пандемическим вспышкам гриппа. Этими данными также опровергается теория существования независимых друг от друга свиных и человеческих вирусов гриппа Н1 в период с 1905 г. по 1918 г. Вирусы «испанки», циркулировавшие в пандемию 1918—1920 гг. среди людей в разных районах США, практически не отличались друг от друга по структуре генов НА и NA.
Другой механизм, посредством которого вирус гриппа «ускользает» от действия иммунной системы, заключается в приобретении сайтов гликозилирования, маскирующих антигенные эпитопы. Однако современный вирус серотипа Н1N1 имеет 5 гликозилированных сайтов, в дополнение к 4, найденным у всех птичьих вирусов. Вирус «испанки» содержит только 4 консервативных «птичьих» сайта. Т. е. он не мог «не замечаться» нормально функционирующей иммунной системой и благодаря этому размножаться до тех количеств, когда борьба с ним становилась для организма человека бесполезной.
Так как вирулентность вирусов имеет много других проявлений (способность адаптироваться к новому хозяину; расширение тканевого тропизма; повышение эффективности вирусной репликации и др.), американскими военными исследователями были предприняты попытки обнаружить у вируса «испанки» две известные мутации гена НА, способные расширить тропность вируса к другим тканям.
Теоретически такой подход к выяснению причин «смертоносности» вирусов «испанского» гриппа был вполне оправдан. Отдельные штаммы вируса гриппа птиц подтипов Н5 и Н7 являются высоко патогенными для некоторых видов птиц, включая домашних кур. Они характеризуются вставкой кодирующих нуклеотидов для нескольких основных аминокислот в сайт расщепления между НА1- и НА2- субъединицами гемагглютинина. Такая вставка делает сайт расщепления мутанта доступным для внутриклеточных протеаз и ответственна за их повышенную вирулентность для птиц. Мутация ранее не была описана в изолятах вируса гриппа млекопитающих. Для подтверждения гипотезы, объясняющей высокую вирулентность вируса «испанки» для людей именно наличием такой мутации, исследователями были разработаны специальные тесты, однако ими не было найдено никаких вставок для расщепления клеточными протеазами НА вируса «испанки».
Вторая мутация, увеличивающая вирулентность вируса гриппа через придание ему способности к пантропному распространению, была идентифицирована в гене нейраминидазы (NA; поверхностный гликопротеид, обеспечивающий диссеминацию вирионов путем отщепления нейраминовой кислоты от вновь синтезированных вирионов и мембраны клетки) двух адаптированных к мышам штаммов вируса гриппа, F/WSN/33 и A/NWS/33. Мутация приводит к утрате гликозилированного сайта в NA, что позволяет вирусу реплицироваться во многих тканях за пределами респираторного тракта. Но и эта мутация не была найдена в геноме вируса «испанки». Таким образом, поверхностные структуры вируса «испанки» не могли расширить его тканевую тропность. Клинические и патологоанатомические находки того времени также не дают основания считать, что вирус обладал повышенной тропностью к другим тканям за пределами респираторного тракта.
Затем исследователей привлекла простота объяснения опасной вспышки эпидемии гриппа птиц среди людей в Гонконге в 1997 г. Считалось, что выявленный среди птиц вирус серотипа H5N1 имеет большой эпидемический потенциал и вызывает значительно большую смертность среди заболевших, чем вирус гриппа серотипа H1N1 пандемии 1918—1920 гг. Во время гонконгской эпидемии вспышки птичьего гриппа заболело 18 человек, из них умерло 6, что соответствует смертности 33%, встречавшейся при «испанке» исключительно редко, лишь в географически изолированных популяциях людей. Но A. N. Reid et al. (1999) предположили возможность циркуляции среди птиц в годы, предшествующие пандемии «испанки», вируса подтипа Н1, более сходного с вирусом «испанки», чем современные вирусы; и то, что сам возбудитель «испанки» является их потомком. Чтобы проверить эту гипотезу исследователи обратились в Музей естественной истории Смитсоновского института и Университета штата Агайо, где хранятся многочисленные образцы тканей птиц. После длительных поисков они обнаружили в ткани черной казарки нуклеотидные последовательности птичьего вируса гриппа, несущего гемагглютинин первого подтипа. И вновь исследователей постигла неудача. Оказалось, что Н1 штаммов вируса гриппа, поражавшего птиц в начале ХХ столетия, мало чем отличается от Н1 штаммов вируса, сегодня циркулирующих среди птиц Северной Америки.
Тогда исследователи предприняли попытку выйти на причину повышенной вирулентности вируса «испанки» через сравнение генов его матриксных белков с аналогичными у современных вирусов гриппа. Матриксные белки участвуют в сборке вирусной частицы и, следовательно, они могли обеспечить вирусу «испанки» большую скорость размножения, чем это имеет место у вирусов, вызывающих вспышки гриппа сегодня. Результат оказался такой же, как и с установлением мутаций пантропности; поиском сайтов расщепления протеазами, «придающими вирулентность птичьим вирусам»; сравнением генов Н1 вируса птиц и т.п. Аминокислотных изменений в структуре матриксных белков, коррелирующих с высокой активностью размножения и патогенностью у животных, у вируса, вызвавшего пандемию «испанки», не было найдено. Клинические же наблюдения 1918—1920-х гг. свидетельствуют о быстром распространении вируса как на верхние, так и на нижние дыхательные пути.
Следовательно, у вируса, убившего 22 млн. человек, не оказалось структур, которые бы позволили военным ученым понять механизм этой катастрофы. В настоящее время исследователи из Института патологии армии США (Вашингтон) с завидным упорством продолжают поиски причин пандемии «испанки» исключительно в геноме вируса гриппа серотипа H1N1 (восстановленного ими из материалов образцов тканей людей, погибших от эпидемии гриппа в 1918—1920 гг.). Проводимые ими эксперименты по клонированию отдельных генов вируса в искусственных векторных системах, больше напоминают попытки создания новых потенциальных агентов биологического оружия, чем поиски истинных причин высокой смертности людей в пандемию гриппа 1918—1920 гг.
Эпидемические катастрофы 1918—1922 гг. В России «испанка» была лишь эпизодом на фоне других эпидемических катастроф.
В начале 1918 г. появились сообщения о вспышках эпидемии чумы в Киргизских степях — чума дала о себе знать в 12 урочищах расположенных на расстоянии 20–30 верст друг от друга вдоль побережья Каспийского моря (между Астраханью и Гурьевом). Из заболевших 1/5 часть страдала бубонной чумой, 4/5 — легочной. В период с 1920 г. по 1922 г. вспышки эпидемии чумы наблюдались в Забайкалье и в разных местностях, прилегающих к границам России. Наиболее крупная из них была отмечена в Манчьжурии, где легочная чума вырвала около 4,3 тыс. жертв и оттуда была занесена в Дальне-Восточную республику, погубив более 600 человек во Владивостоке и Уссурийске.
В 1918 г. радикально изменилась ситуация по холере. Вспышки болезни зафиксированы в 40 российских губерниях, в Средней Азии, на Кавказе и Сибири (до Якутска). Холера не прекращалась и в 1919 г. и в 1920 г. даже зимой. Но размах холерной эпидемии 1921 г. был настолько большим, что ее выделили в отдельную эпидемию, сопоставимую по потерям среди населения с наиболее крупными холерными эпидемиями прошлого. Смертность от холеры среди населения составила 55%. В некоторых населенных пунктах она достигала 80 и даже 100%.
В период 1918—1922 гг. Россия пережила невиданную в мировой истории эпидемию сыпного и возвратного тифов. Большие и узловые станции железных дорог были забиты трупами людей, умерших от тифа. На некоторых станциях залежи трупов достигли огромных размеров, города не успевали открывать тифозные больницы. От «сыпняка» погибла армия адмирала А.В. Колчака. Обычно за сыпным тифом (смертность до 18%) следовал возвратный (смертность до 3%); тех, кто переживал паразитарные тифы, «прореживали» холера и голод.
В 1921 г. малярия «вышла» далеко за пределы своего обычного распространения, она охватила всю страну и продвинулась даже в ее северные районы. Тяжелые формы тропической малярии, наблюдавшиеся до войны только в предгорьях Кавказа, в Поволжье и в Средней Азии, распространились по всей республике — малярия приняла характер жесточайшего народного бедствия. Ее отличала необычайная смертность — за 1921 г. 11,3% от числа заболевших первично, но в некоторых группах населения смертность доходила до 80%.
Не всегда эти эпидемические события поддаются объяснению трудностями гражданской войны. Так чума может проникнуть в населенные пункты только после активизации ее природных очагов, на что человек влиять не может. Активизация таких очагов происходила в те годы на огромных территориях России и прилегающих к ней стран. Малярия обычно поддерживается в регионах, где зимняя изотерма не опускается ниже 16 градусов С. По этой причине появление крупных очагов малярии в северных районах России в 1921 г., а также в высокогорных районах, где раньше ее никогда не было, может быть связано с серьезными климатическими изменениями, произошедшими гораздо раньше, но никак не с «заносом» ее войсками, прибывшими с «турецкого фронта» (как тогда считали). Распространение паразитарных тифов в эти годы было отмечено не только в России и в перенесших войну Европейских странах, но и в Латинской Америке. Для холеры того времени отмечали отсутствие связи ее появления с движениями людских потоков. Например, холеры не было в Красноярске, расположенном на перегруженной холерными больными Транссибирской магистрали, в Средней Азии ею, как правило, болели только местные жители. Необъясненным осталось повсеместное присутствие холерного вибриона в источниках питьевой воды даже в северных безлюдных районах Сибири. Например, в реке Иртыш в пределах Тобольска, в реке Туре в пределах Тюмени, в реках Ишиме, Карасуни и Мергени в пределах города Ишима Тюменской области и в воде рек и колодцев более умеренных широт.
Напоминанием этих фактов мы предостерегаем читателя от упрощенного отношения к экологии возбудителей опасных инфекций. Возможно, что при столь значительных различиях между собой по биологическим свойствам (возбудители чумы и холеры — это бактерии; возбудители паразитарных тифов — риккетсии; возбудитель гриппа — РНК-вирус; возбудители малярии — одноклеточные паразиты крови), их экологические ниши находятся в зависимости от одних и тех же природных факторов, что и вылилось в чудовищную эпидемическую катастрофу 1918—1922 гг.
М. В. Супотницкий
|
