Так ли проста эпидемиология гриппа, как это следует из прогнозов грядущих пандемии? Из всех опасных пандемических болезней наиболее понятным сегодня для ученых представляется грипп. И уже не только специалисты, но и журналисты легко делают прогнозы типа: раз уж появился вирус, вызывающий гибель птиц, то появится «новый вирус», который, разумеется, «убьет миллионы, так как это уже будет смертельная разновидность эпидемии обычного гриппа и птичьего».
Краткая история очевидностей и заблуждений
Более 800 лет, т.е. со времен первой, исторически зафиксированной эпидемии гриппа (1173 г.), до второй половины XIX столетия, ученые не относили его к контагиозным болезням. И тому были веские основания. Считалось, так как грипп молниеносно охватывает крупные населенные пункты и страны, то эта болезнь вызывается миазмами — вредоносными природе человека началами, распространяющимися на большие расстояния с потоками воздуха. В 1880—1990-х гг. миазматическое учение уступило место контагионистическому. Не заставил себя долго ждать и «контагий».
В 1892 г. Пфейффер, ученик самого Роберта Коха, нашел в мокроте больных гриппом маленькие, трудно культивируемые палочки (современное название — Haemophilus influenzae ), которые он описал как возбудитель эпидемии гриппа. Другие исследователи вскоре подтвердили его наблюдения, а на возражения некоторых ученых просто не обратили внимания. Проблема этиологии эпидемии гриппа вновь считалась разрешенной, и только в 1931—1933 гг. английские ученые Шоуп, Смит, Эндрюс и Лейдлоу выделили тот вирус, который мы сегодня считаем возбудителем эпидемии гриппа. Итак, в течение первых 40 лет из почти 50 лет существования представлений о контагиозности эпидемии гриппа, т.е. на протяжении жизни двух поколений ученых, в качестве самого «контагия» рассматривался не причастный к гриппу микроорганизм, тем не менее, все эти годы его роль в эпидемическом процессе была очевидной.
С обнаружением вируса гриппа в эпидемиологии болезни вновь стало «все понятно». Но в 1947 г., во время эпидемии в США, массовая вакцинация населения не дала эффекта. Причина этой неудачи была вскоре установлена — распространение еще до начала эпидемии новых в антигенном отношении штаммов вируса. Открытие в средине 1950-х гг. феномена генетической рекомбинации (реассортации) между вирусами гриппа и роли поверхностных антигенов гемагглютинина (НА) и нейраминидазы (NА) в иммунном ответе на него, вновь убедительно прояснило причины пандемии гриппа. Общим стало представление о том, что гриппом болеют люди с отсутствием антител к вирусу, тогда как люди с наличием таких антител, особенно с высоким их уровнем, защищены от него. Пандемии же возникают в результате появления штаммов вируса с сильно измененными поверхностными антигенами (т. н. «антигенный шифт» ) , против которых человек не имеет иммунитета. Эти представления блестяще подтвердились в пандемию Азиатского гриппа (1957,1959) и уже более 50 лет считаются не менее очевидными, чем когда-то учение о миазмах.
К концу ХХ столетия сложилась вроде бы непротиворечивая картина пандемического распространения эпидемии гриппа как смены серотипов (подтипов) пандемических штаммов. Первая сокрушительная пандемия столетия, так называемая «испанка» (1918—1919), вызвана вирусом серотипа Н1N1, вторая — Азиатского гриппа, вирусом Н2N2; третья — Гонконгского гриппа (1968) — вирусом Н3N3, и последняя, четвертая, Русского гриппа (1977) — вновь вирусом Н1N1. Разумеется, считалось, что при полной тождественности серотипов, «испанка» вызвана более опасным штаммом вируса, чем оказался возвращенец 1977 г. Такая точка зрения была очевидной до расшифровки в конце 1990-х гг. сотрудниками Института патологии армии США (Вашингтон) генома вируса «испанки» . К их результатам мы еще вернемся, но сначала давайте посмотрим на «испанку» глазами клиницистов и патологоанатомов того времени.
«Испанка» без вируса «испанки»?
В 1918 г. болезнь как бы распалась на две клинические формы. У одних пациентов, чаще пожилого возраста, она протекала как тяжелая пневмония, и больные умирали на 10–14 сутки от ее начала. Основную смертность дала форма болезни, встречавшаяся почти исключительно у молодых людей, и проявлявшаяся поражением сердечно-сосудистого аппарата пациента. Степень пораженности дыхательного аппарата в большинстве случаев не соответствовала степени ослабления сердечной деятельности. Геморрагическая сыпь на коже пациентов появлялась даже раньше, чем поражения легких, смерть наступала в течение 1–3 суток от начала болезни на фоне резкого падения артериального давления. Сопоставляя факты раннего расстройства сердечной деятельности с многочисленными кровоизлияниями и кровотечениями и слизистых оболочек, гиперемией мозговых оболочек, кровоизлияниями в мозговую ткань, врачи, наблюдавшие пандемию гриппа 1918—1919 гг., считали, что её возбудитель — H . influenzae , обладает токсинами, избирательно поражающими систему кровообращения человека. Вот эту клиническую форму эпидемии гриппа и называли тогда «испанкой».
Но где находятся гены токсинов, «превращающих» грипп в «испанку»? Теперь более пристально взглянем на предполагаемого убийцу.
Американские ученые, действительно, обнаружили «птичий след» в пандемии «испанки». Однако «предковый» вариант вызвавшего ее вируса проник в человеческие популяции приблизительно за 18 лет до пандемии, а к ее началу его НА утратил сайты для расщепления протеазами, придающими патогенность птичьим штаммам. Обескураживающими оказались результаты поиска у вируса генов пантропности (способности распространять в различные ткани за пределами респираторного тракта, например, в мозг). Не было найдено никаких доказательств и тому, что вирус «ускользал» от действия иммунной системы и благодаря этому мог размножаться до тех количеств, когда борьба с ним становилась для организма человека бесполезной. Оказалось, что он даже более заметен для иммунной системы человека, чем циркулирующие сегодня штаммы вируса эпидемии гриппа его подтипа. Любопытно и то, что последующие пандемически распространившиеся менее опасные штаммы были более «птичьими», чем вирус 1918—1919 гг. Например, его последовательность НА1 отличалась от ближайшего предкового «птичьего» вируса на 26 аминокислот, в то время как НА2 пандемии 1957 г. и НА3 пандемии 1968 г. различались на 16 и 10 замен, соответственно. Таким образом, у вируса, убившего 22 млн. человек, не обнаружено генов, продукты которых причастны к клиническим явлениям, считавшимся в 1918—1919 гг. результатом действия токсинов.
Но тогда между вирусом гриппа нового подтипа и его способностью вызывать пандемию, находится еще что-то, не имеющее отношения к генам вируса, и не «просчитываемое» нами при прогнозировании новых пандемии.
Недостающее звено
В пользу этого предположения говорят следующие явления. «Злокачественные» эпидемии гриппа с геморрагическими и легочными осложнениями описаны врачами как до пандемии 1918—1919 гг., так и после нее, следовательно, подтип вируса тут не причем. Молодой возраст людей, погибших в пандемию «испанки», не может быть объяснен тем, что старшее поколение приобрело иммунитет в пандемию 1889—1892 гг., так как она была вызвана вирусом серотипа H2N2. Жертвами «испанки» в основном стало поколение, не перенесшее селекцию гриппом в ту пандемию. При каждой пандемии, следующей за пандемией 1918—1919 гг., наблюдалось снижение смертности, тяжести клинической картины и количества осложнений у заболевших. После Азиатского гриппа, истребившего до миллиона человек, гриппозные пандемии уже не вызываются исключительно возбудителем какого-то одного серотипа. В них вовлекаются все больше типов и сероподтипов вирусов гриппа, не способных вытеснить друг друга из человеческих популяций, и в самых различных сочетаниях друг с другом вызывающие вялые эпидемии. И если отвлечься от реальной клиники и эпидемиологии эпидемии гриппа последних десятилетий, а рассматривать новые штаммы вирусов гриппа с точки зрения их генетических особенностей, то они должны быть более вирулентными для человека, чем вирус, вызвавший «испанку». Но тогда объяснение феномена «испанки» необходимо искать в структуре генома людей, погибших в ту пандемию, а не в каком-то новом «смертельном птичьем вирусе».
«Испанка» — это патологический синдром, обусловленный гиперреакцией иммунной системы человека на возбудитель эпидемии гриппа. Его эпидемическая выраженность зависит от частот отдельных генов, накопившихся в человеческой популяции за определенный период времени, а клиника болезни индивидуума определяется сочетанием у него таких генов. Если придерживаться этой точки зрения, то появление эпидемии типа «испанки» является результатом накопления высокочувствительных к вирусу гриппа генотипов, а их прекращение на длительный период времени происходит после элиминация вирусом гриппа людей таких генотипов. Следовательно, для ее возобновления необходима смена нескольких поколений людей, а не «приобретение птичьим вирусом тропности к клеткам респираторного тракта человека».
Где подстерегает нас беда?
Приведенные факты обязывают нас, во-первых, считать эпидемиологию гриппа более сложной, чем это сегодня принято; а во-вторых, усомниться как в возможности образования новой «смертельной разновидности обычного гриппа и птичьего», так и в его способности немедленно вызвать пандемию. В тоже время необходимо понимать то обстоятельство, что количество людей, не сталкивавших с гриппом, растет, и среди них появляются носители генов, у которых грипп развивается как «испанка». Ранним признаком надвигающейся «испанки» можно считать учащение регистрации случаев смертельных исходов при гриппе у детей, когда на первый план у погибших выступают нарушения гемодинамики и геморрагические явления, а патологоанатомы не получают морфологических доказательств острого течения эпидемии гриппа. На вскрытии в легких либо не обнаруживаются пневмонические очаги, либо они носят характер мелкоочаговой пневмонии с массивными геморрагиями в других внутренних органах. Особенную настороженность должны вызывать такие вспышки среди изолированных популяций людей, в которых преобладают родственники.
М. В. Супотницкий
|
