Синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД), вызываемый вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), является смертельной болезнью, средств для лечения которой в настоящее время не существует. Первые случаи эпидемии СПИДа и ВИЧ-инфекции были зарегистрированы в начале 80-х гг. ХХ века в США в среде мужчин-гомосексуалистов.
По оценкам Объединённой программы ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) в 2002 г. во всём мире от эпидемии СПИДа умерло более 3 млн. человек, около 5 млн. - было инфицировано; а общее число живущих с ВИЧ превысило 42 млн. человек. ЮНЭЙДС публикует свои оценки по большинству стран мира, в том числе и по Российской Федерации, причём её оценка поражённости для нашей страны отличается как от результатов реальной регистрации, публикуемых Госкомстатом, так и от оценок главного авторитета в этой области руководителя Федерального центра по профилактике и борьбе со СПИДом Минздрава РФ (ФНМЦ СПИД) В. В. Покровского. Оценки превышают число зарегистрированных случаев эпидемии ВИЧ инфекции в разы, что естественным образом формулирует проблемы и обоснованности оценок, и достоверности учёта. Предлагаемая вашему вниманию статья написана, с одной стороны, для того чтобы ознакомить немедицинскую часть научной общественности с теми данными о эпидемии ВИЧ/СПИДа, которые есть в нашей стране (система учёта, динамика, детерминанты и маркеры эпидемии), с другой, - чтобы стимулировать специалистов - к большей прозрачности аргументов, стоящих за их оценками. Наш взгляд на текущую ситуацию и перспективы её развития значительно более консервативен, он основан на учёте особенностей демографического развития России.
Применимость моделей развития эпидемии одних населений к другим сомнительна, принимая во внимание большое количество других различий, особенно (хорошо документированных) демографических. Демографам, в частности, хорошо известно, что ни одна из широко и успешно применяемых в мире модельных таблиц смертности - ни Коула-Демини, ни ООН - не описывает удовлетворительно порядок дожития, наблюдаемый в России и бывшем Советском Союзе. Рождаемость и брачность также различаются. С демографической точки зрения нет оснований предполагать, что эпидемия ВИЧ/СПИДа в регионе бывшего СССР будет развиваться аналогично её европейским, африканским или другим наблюдаемым в мире вариантам. Специфика эпидемии в РФ и странах СНГ не укладывается в наработанные модели её развития, в настоящее время явной региональной особенностью эпидемии является её концентрация в слое потребителей инъекционных наркотических средств (ПИН).
Система эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией в России
Первый случай ВИЧ в СССР был зарегистрирован в 1987 г., после этого в стране оперативно была создана система учёта и наблюдения за этим заболеванием. Российская Федерация унаследовала от СССР эту, оказавшуюся уникальной, систему мониторинга ВИЧ инфекции. Данные о эпидемии ВИЧ собираются Федеральным научно-методическим центром по профилактике и борьбе со СПИДом (ФНМЦ СПИД), начиная с самого первого случая. К сожалению, из-за трудностей межотраслевого сотрудничества эти данные недостаточно используются для социальных и демографических исследований эпидемии.
Россия является одной из немногих стран, имеющих сводную статистику непосредственных наблюдений случаев заражения ВИЧ как на национальном уровне, так и на уровне субъектов федерации. В России существует единая государственная система регистрации всех случаев эпидемии СПИДа, ВИЧ-инфекции и обследований на ВИЧ, организованная вертикально в лучших традициях административно-командной системы. В других странах статистика эпидемии ВИЧ в основном представляет собой национальные оценки, исполненные на основе точечных наблюдений, проведенных, как правило, в отдельных больницах, то-есть, построенные на системе дозорного эпиднадзора, существенно уступающего в полноте советской системе.
В России по каждому выявленному случаю заражения ВИЧ проводится обязательное эпидемиологическое расследование. ФНМЦ СПИД Минздрава РФ поддерживается база данных всех случаев эпидемии СПИДа, ВИЧ-инфекции и обследований на ВИЧ, сведения в которую поступают из региональных центров по профилактике и борьбе со СПИДом, покрывающих всю территорию страны.
Система эпидемиологического надзора за эпидемией ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации характеризуется огромным количеством тестов, проведение которых регламентируется как законом, так и рядом подзаконных актов. Ежегодно в России тестируется на ВИЧ 15 - 17% населения страны, производится более 20 млн. тестов.
Согласно законодательству Российской Федерации обязательному медицинскому освидетельствованию на наличие ВИЧ-инфекции подлежат:
доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей и работники отдельных профессий, предприятий, учреждений и организаций, работа которых непосредственно связана с ВИЧ-инфицированными (например, обследование, лечение) или с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека.
Обязательному медицинскому освидетельствованию на выявление вируса иммунодефицита человека подлежат также лица, находящихся в местах лишения свободы, персонал акушерско-гинекологических отделений, поступающие в военные ВУЗы, поступающие на военную службу по контракту и получающие Российское гражданство.
Кроме того, на ВИЧ тестируются пациенты с рядом клинических показаний, указывающих на возможное наличие эпидемии ВИЧ, а также больные с рядом заболеваний (либо с подозрением на заболевание), такими как наркомания, заболевания, передаваемые половым путём (ЗППП), саркома Капоши, легочный и внелегочный туберкулез, гепатит В и другие. Беременные женщины, по законодательству, подлежат тестированию на ВИЧ в случае забора абортной и плацентарной крови, используемой в качестве сырья для производства иммунобиологических препаратов.
На практике законодательство часто нарушается. Это подтверждают руководители здравоохранения: «…широко используется практика, когда обследование на ВИЧ является обязательным условием для любой госпитализации в стационар». Анализ на эпидемию ВИЧ берется практически у всех беременных женщин, причём в некоторых случаях неоднократно.
Репрезентативные обследования населения на предмет заболеваемости эпидемии ВИЧ/СПИДа на национальном уровне не проводились. Известны результаты опроса в рамках «Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения» (РМЭЗ), проводимого Университетом Северной Каролины в Чэпел Хилле и Институтом социологии РАН, который показал, что 38% респондентов в возрасте 14-49 лет хотя бы однажды проверялись на наличие ВИЧ-инфекции, из них около половины в течение последних 12 месяцев. Локальные обследования проводятся территориальными центрами СПИД и неправительственными организациями, методология таких исследований, однако, бывает сомнительной, а результаты - плохо сопоставимыми.
Несмотря на хорошо налаженный в РФ учёт ВИЧ-инфицированных, данные по эпидемии ВИЧ/СПИДа нельзя назвать доступными (кроме данных об общем числе ВИЧ-инфицированных, которые публикуются достаточно широко). ФНМЦ СПИД издает малотиражный информационный бюллетень, содержащий большой круг показателей (в частности, по регионам, по возрасту, по факторам риска заражения). Бюллетень, однако, распространяется среди узкого круга специалистов, и, как и большинство изданий Минздрава, мало доступен демографам и другой научной общественности. Дефицит информации способствует широкому распространению вымыслов и домыслов.
Сравнение систем учёта и наблюдения эпидемии.
В США все 50 штатов отчитываются перед Федеральным центром профилактики и контроля заболеваний (CDC) о случаях диагноза СПИД, но только 39 штатов имеют законные основания регистрации и отчёта о случае инфицирования ВИЧ. Несмотря на работу CDC в области стандартизации, данные по штатам остаются плохо сопоставимыми. Кроме этого, при попадании в (федеральную) базу данных CDC возможность персональной идентификации ВИЧ-инфицированного исчезает (соответственно пропадает возможность проведения эпидемиологического расследования). Тем не менее, полнота учёта ВИЧ-инфекции в США оценивается в 85%! К сожалению, в связи с большим числом анонимных тестов и самостоятельных тестов в домашних условиях общее число тестов в США не публикуется, оценки его нет.
В некоторых странах Европы (Дания, Франция, Великобритания) недооценка числа ВИЧ-инфицированных составляет, по мнению Euro-HIV, около 1/3, в Польше – 2/3. Euro-HIV полагает, что в странах бывшего СССР недооценка еще больше, но это предположение не очень хорошо вписывается в имеющиеся фактические данные, публикуемым самим Euro-HIV, по данным которого в 2001 г. число тестов на ВИЧ (на 1000 населения) в России составило 135.1, Сан-Марино - 134.8, в занимающей третье место по этому показателю Австрии - 72.0. Данные в цитируемой таблице приведены по 27 странам европейского региона ВОЗ, состоящему из географической Европы (включая Турцию), бывшего СССР и Израиля. Отсутствие страны в таблице означает отсутствие данных. Обращает внимание, что из представивших сведения в Euro-HIV, большинство представляют бывший соцлагерь и Скандинавию, где также сильна социалистическая традиция организации жизни. Часть стран, не представивших данные по тестированию, их просто не имеют, среди них, в частности, Италия, Испания, Нидерланды и Франция.
Динамика эпидемии
Начиная со второй половины 1990-х гг. и до конца 2001 г. в России росло число новых случаев инфицирования ВИЧ. С 2002 г. рост числа новых случаев остановился (зарегистрировано на 40% случаев меньше, чем в предыдущем году), причины этого пока не выяснены. Всего за период с начала 1987 г. по сентябрь 2003 г. в ФНМЦ СПИД зарегистрированы около более 250 тыс. инфицированных ВИЧ граждан РФ, из них около 90% - выявлены после 1999 года. Доля людей, живущих с эпидемией ВИЧ/СПИДа, составила в 2002 г. около 0,16% населения страны или 0,3% взрослого (15-49 лет) населения. На 1 марта 2003 г. диагноз СПИД был поставлен 811 пациентам, включая 192 детей.
Из общего числа зарегистрированных в ФНМЦ СПИД, умерли 3,2 тыс. ВИЧ-инфицированных, в том числе 208 детей. При этом с диагнозом СПИД умерло 603 человека. Большинство инфицированных умерли не от эпидемии СПИДа, а от причин, не связанных с ВИЧ-инфекцией, таких как передозировка наркотиков, суицид, несчастные случаи и др. Таким образом, роль эпидемии ВИЧ/СПИДа в общем уровне смертности населения незначительна. Для сравнения: за весь период наблюдений (к 30.06.2002) в Испании и Италии умерло по 33 тыс. больных СПИДом, во Франции - более 32 тыс., в Германии – 12,6 тыс., в Великобритании – 12,5 тыс.
Снижение числа впервые выявленных случаев в 2002 г. по сравнению с 2001 г., по мнению специалистов ФНМЦ СПИД, может быть связано с сокращением числа обследованных представителей наиболее уязвимых групп: потребителей наркотиков (на 33%), заключенных (на 15%), больных венерическими заболеваниями (на 4%). С другой стороны, снижение числа тестов в этих группах может быть связано с происходящим уменьшением численности этих уязвимых групп, причина которого также не ясна.
Пути распространения инфекции.
Ведущим фактором риска инфицирования эпидемии ВИЧ в России с 1996 г. является внутривенное употребление наркотиков, около 90% инфицировались таким путем (из числа лиц с установленным фактором риска заражения). Показатель выявляемости ВИЧ-инфекции среди обследованных наркоманов составил 0,7% - в 1997 г., 0,4% - в 1998 г., 1,7% - в 1999 г., 4,9% - в 2000 г., 6% - в 2001 г. и 3,1% - в 2002 г. По мнению специалистов ФНМЦ СПИД, исходя из предыдущей динамики, показатель поражённости среди наркоманов в 2002 г. должен был бы вырасти, и удовлетворительного объяснения падению его значения пока не найдено.
По классификации ЮНЭЙДС Россия находится на стадии концентрированной эпидемии. Это следующая за начальной (проникновение вируса в популяцию) стадия, на которой эпидемия ВИЧ-инфекция распространяется внутри уязвимых групп населения, то есть тех слоёв населения, специфика поведения которых увеличивает риск заражения. При этом доля ВИЧ-инфицированных уже превышает 5% (порог концентрированной эпидемии) хотя бы в одной из таких групп, в нашем случае – среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). При этом менее 1% беременных женщин в городах - а это основной показатель поражённости эпидемии ВИЧ в системе дозорного эпиднадзора - являются носителями ВИЧ (порог генерализованной эпидемии).
До 1996 г. основным фактором риска заражения эпидемии ВИЧ были гомосексуальные половые контакты, однако сегодня этот путь заражения не играет в России существенной роли (0,1%). В 2002 г. среди выявленных ВИЧ-инфицированных увеличилась доля гетеросексуалов, не употреблявших наркотики. Особенно заметна роль полового пути передачи инфекции в тех регионах, где эпидемия среди наркоманов началась сравнительно давно (Калининградская обл., Краснодарский край). Эта тенденция очень опасна и свидетельствует о начале генерализации локальных эпидемии, их выходе за пределы уязвимых групп, в среду обывателей.
Число детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, пока относительно невелико (4,7 тыс.), но оно неуклонно растет. Матери этих детей преимущественно являются потребительницами наркотических препаратов. Существует специальная медикаментозная программа снижения риска заражения плода; по данным ФНМЦ СПИД, специальные мероприятия проводятся в 90% случаев, а частота передачи эпидемии ВИЧ-инфекции от матери ребенку в России до 2000 г. составляла, в среднем, 19,3%.
За весь период наблюдений в стране зарегистрировано 317 случаев заражения в лечебных учреждениях (самыми массовыми были заражения детей в больницах юга страны в 1989-90 гг.), 41 случай заражения в результате переливания крови и 22 случая заражения матерей от детей из нозокомиальных очагов при грудном вскармливании. Усилиями Минздрава СССР и РФ случаи заражения в лечебных учреждениях в нашей стране носят единичный характер, в отличие, к примеру, от КНР, где этот фактор имеет существенное значение из-за широкого распространения коммерческого донорства и низкого уровня контроля полученного материала.
Возрастно-половой состав ВИЧ-инфицированных.
В структуре ВИЧ-инфицированных в Российской Федерации преобладают мужчины, среди взрослых они составляют большинство - 75%. Однако, в последнее время доля женщин увеличивается: в 2001 г. она составляла 24,1% (новых случаев заражения), а в 2002 г. - уже 33%. Увеличение доли женщин среди инфицированных однозначно связано с увеличением риска гетеросексуальной передачи. Наиболее пораженной возрастной категорией в России являются лица от 20 до 30 лет: 63% мужчин и 57% женщин. Примерно пятая часть случаев была выявлены среди подростков 15-19 лет. Средний возраст людей, живущих с эпидемией ВИЧ/СПИДа, составил на конец 2002 г. 25 лет для мужчин и 23 года для женщин. В возрастной группе от 20 до 25 лет доля инфицированных среди мужчин уже превысила 1% населения, и близко к этому значению подходит показатель пораженности в группе от 25 до 30 лет. Среди женщин показатели пораженности ниже, максимальный – 0,4% в возрастной группе 20-25 лет.
Регионы РФ.
К 2003 г. ВИЧ инфицированные граждане России были зарегистрированы на 88 административных территориях РФ. Регионы сильно различаются по показателю пораженности эпидемии ВИЧ-инфекции. В абсолютном выражении максимальное число ВИЧ-инфицированных за весь период наблюдений зарегистрировано в: Свердловской обл. (ок. 19 тыс.), Санкт-Петербурге (св. 19 тыс.), Московской обл. (ок. 19 тыс.), Самарской обл. (ок. 17 тыс.), Москве (ок. 16 тыс.), Иркутской обл. (св. 14 тыс.), Челябинской обл. (св. 11 тыс.).
С другой стороны, более 40 регионов можно отнести к категории с низким уровнем пораженности эпидемией ВИЧ. Здесь еще возможно избежать эпидемии, если немедленно проводить эффективные профилактические программы.
Детерминанты и маркеры.
Поскольку в большинстве стран мира система прямого наблюдения за эпидемией ВИЧ-инфекцией отсутствует, много внимания уделяется болезням, ассоциируемым со СПИДом, но диагностируемым сравнительно просто. К числу, так называемых, маркеров эпидемии ВИЧ принято относить: туберкулез, заболевания, передающиеся половым путём, наркоманию и др. Заметим, что произошедший в нашей стране бурный всплеск заболеваемости социально-значимыми болезнями конца ХХ века с началом нового тысячелетия сменился некоторым застоем и отступлением.
Заболевания, передающиеся половым путём (ЗППП)
ЗППП, не только облегчают переход вируса от одного носителя к другому, но и являются индикатором распространённости рискованного сексуального поведения, в частности, отказа от использования презерватива при сексе со случайным партнёром.
В первой половине 1990-х гг. наблюдался значительный подъем показателей регистрируемой заболеваемости ЗППП в России. За 1990-1997 гг. число впервые заболевших сифилисом возросло более чем в 50 раз. С 1997 г., однако, оно стало снижаться и в 2001 г. было почти вдвое меньше, чем в пиковом 1997, и на 21% меньше, чем в предыдущем 2000. Разрыв в динамике эпидемии ВИЧ и ЗППП в случае РФ очевиден. Это заставляет сомневаться либо в полноте учёта по крайней мере одного процесса, либо предполагать в недалёкой перспективе затухание эпидемии ВИЧ.
По результатам исследования «РМЭЗ» в 2001 г. (опрошено 5825 чел. в возрасте 14-49 лет) около 2% респондентов отметили в течение последних 12 месяцев перед опросом наличие у себя состояний, которые могли быть симптомами проявления венерического заболевания. О распространенности заболеваний, увеличивающих риск заражения ВИЧ-инфекцией, свидетельствуют также данные опроса женщин репродуктивного возраста в Ивановской обл., городах Пермь и Екатеринбург. Доли женщин в возрасте 15-44 года, у которых когда-либо были диагностированы ЗППП, в среднем по этим регионам России составили: с вагинальными выделениями 44.3, с воспалительными заболевания органов малого таза 25.7, с генитальными язвами 19.4, трихомониазом 9.1, хламидиозом 5.3, вирусным папилломатозом 4.2, генитальным герпесом 3.8, гонореей 1.9, сифилисом 0.9.
Сексуальное поведение.
Немногое известно относительно особенностей сексуального поведения россиян и россиянок. Между тем, во многих странах эпидемия ВИЧ/СПИДа передается, главным образом, половым путём и, как отмечалось выше, этот путь становится всё более распространённым в РФ, именно на этом направлении следует ожидать следующий удар эпидемии. Учитывая высокую распространенность рискованного поведения в России, можно предполагать, что эпидемию вряд ли удастся удержать в среде ПИН и других уязвимых групп. Любой человек, имеющий секс с другим партнёром (помимо своего постоянного и неинфицированного) без использования презерватива подвергает себя (следовательно, и упомянутого постоянного партнёра) риску инфицирования смертельной болезнью.
Общую модель поведения российской женщины после наступления половой зрелости до недавнего времени можно было описать следующим образом:
сексуальный дебют;
1-2 мимолётные связи до выбора постоянного партнёра, а зачастую дебют становился и началом брака;
вступление в брак после выбора постоянного партнёра;
быстрое рождение ребёнка;
половая жизнь в браке с абортом в качестве страховки контрацепции.
Социально-экономические преобразования, прошедшие в стране после отказа от социалистического выбора, привели к некоторому размыванию этой модели и её движению в сторону европейского типа брачности, то есть увеличению возраста вступления в зарегистрированный брак и откладыванию рождений на старшие возраста. Социологические исследования свидетельствуют о том, что за последние десятилетия в России произошло снижение возраста начала сексуальной жизни и увеличение доли сексуально активных подростков. По оценкам, к 18 годам доля имеющих сексуальный опыт достигает 70-80 процентов среди юношей и более 50 процентов среди девушек. Другими словами, продолжительность более рискового (добрачного) периода, следовательно, и число связей имеют тенденцию к росту.
Согласно исследованию «РМЭЗ» в 2001 г. большинство респондентов (77,6%), независимо от семейного положения, живут половой жизнью, а среди 14-20-летних почти треть (30,3%) были сексуально активными в течение года перед опросом. При этом среди мужчин 12% в возрасте 14-20 лет, 30% в возрасте 21-30 лет, 17% в возрасте 31-40 лет и 10% в возрасте 41-49 лет- имели более одного сексуального партнера в течение года. Среди женщин доля имевших более одного партнера – намного меньше: максимум 17% в возрастной группе 21-30 лет.
Лишь пятая часть респондентов отметили, что пользовались презервативом во время последнего занятия сексом, а среди тех, кто не состоит в браке, презервативом пользовались 24,5%. В качестве основной причины применения презерватива большинство опрошенных назвали необходимость защиты от беременности. Среди тех, кто занимался сексом со случайным знакомым, (что, вероятно, повышает риск заражения ЗППП) не пользовались презервативом во время последнего полового акта: 48% в группе 14-20-летних, 37% - 21-30-летних, 61% - 31-40-летних и 69% - 41-49-летних. Безопасный секс имеет очевидную когортную детерминанту, но степень его распространённости, даже среди самых молодых, явно недостаточна. Приведенная статистика подтверждает тезис о малой вероятности удержания эпидемии ВИЧ в уязвимых группах.
Вместе с тем, хоть и медленно, ситуация меняется к лучшему. Достоверно известно, что число абортов за последние десять лет сократилось наполовину, использование контрацепции существенно выросло, вероятно, происходит постепенное снижении склонности к рискованному поведению.
«Потребление презервативов в России растёт на 5-10% в год», -- такое заявление сделал агентству «Медновости» генеральный директор ОАО «Эластомер» С. В. Новиков. Коме этого, он сказал: «…Производственные мощности предприятия составляют 238 млн. презервативов в год, что приблизительно составляет 70% рынка презервативов в России ... в последние 3-4 года наблюдается устойчивая тенденция к росту потребления презервативов в России, в среднем на 5-10% в год.»
Численность и поражённость уязвимых групп.
Поскольку в России эпидемия прогрессирует в совокупности уязвимых групп, оценка их размеров, а также других демографических характеристик может дать возможность найти дополнительные сведения о динамике эпидемии. Люди, живущие с ВИЧ, являются проводниками распространения эпидемии на основное население страны.
В России, как и в других странах, имеются только фрагментарные данные относительно размера главных уязвимых групп. Это вызвано, с одной стороны, отсутствием общепринятых операциональных определений (глобальный фактор), а, с другой стороны, недолговременностью открытого наблюдения этих, «чуждых социализму», феноменов в нашей стране. Из перечисленных выше сообществ некоторая статистика собирается регулярно только относительно наркоманий и наркоманов, которую некоторым образом можно увязать с статистикой ПИН. Сообщество МСМ самоорганизуется в виде разного рода клубов, ассоциаций и т. д., но сводные данные пока отсутствуют. Относительно группы КСР существуют отрывочные и непубликуемые оценки милиции. Две последние группы являются практически ненаблюдаемыми статистически. Менее латентные группы, например, военнослужащие, как ни странно, практически не изучены с точки зрения распространения эпидемии.
Наркомания и инъекционное потребление наркотиков.
На конец 2002 г. в наркологической службе России было зарегистрировано 449 тыс. человек с наркологическими проблемами, в том числе 323 тыс. – больных наркоманией и 126 тыс. - злоупотребляющих наркотическими веществами. Принято считать, что реальное число потребителей наркотиков в РФ превышает 3 млн. человек (то есть 2-2,5% всего населения). Наркомания в 1990-е гг. распространялась в стране очень быстрыми темпами, но в последние два года темп прироста заметно снизился.
Подавляющее большинство (89.8%) зарегистрированных больных наркоманией употребляют опиоиды, в том числе героин. Распределение остальных зарегистрированных больных по виду употребляемого наркотика выглядит следующим образом (2001, %): каннабиноиды 5.0, кокаин 0.1, психостимуляторы 1.7, другие наркотики, 3.4. Наркомания – это болезнь молодежи, максимальное число зарегистрированных больных приходится на возраст 18-19 лет 736.4 (на 100 тыс. чел. соответствующего возраста), для возрастной группы 20-39 лет этот показатель - 639.1, 15-17 лет - 137.9, 40-59 -- 64.9.
По свидетельству экспертов, участников конференции «СПИД в России: тенденции, факторы, последствия» (19-20 марта 2003 г., Москва) причинами снижения числа зарегистрированных наркоманов в самые последние годы могут быть: начавшийся в подростковой среде выход наркотиков из моды (в противоположность алкоголю), результативное усиление борьбы с распространением наркотиков и уменьшение их доступности (в частности, героина) в ряде регионов, а также недостатки работы наркологической службы, из-за чего пациенты иногда предпочитают обращаться в частные, анонимные кабинеты и могут выпасть из системы учёта.
Группа ПИН с 1996 г. является главным двигателем эпидемии ВИЧ в России, попадание вируса в эту группу и положило начало эпидемии. Группа ПИН не совпадает с группой учтённых наркоманов, это два разных феномена. Часть группы ПИН при отсутствии психических проблем, явных асоциальных поступков и т. п. является ненаблюдаемой, но в силу специфики воздействия на организм инъекционных наркотиков, главным из которых является героин, пребывание в этой части группы носит в значительной степени временный характер.
В ряде регионов России делались попытки оценить соотношение состоящих на учете потребителей наркотиков и «скрытых», незарегистрированных. Например, расчет, сделанный с применением номинационного метода в Москве в 1998 г., показал, что на каждого больного наркоманией, состоящего на диспансерном учете приходилось 7 неизвестных, регулярно употребляющих наркотики. Согласно оценке для города Чапаевска Самарской области, выполненной методом «повторного захвата», соотношение зарегистрированных и незарегистрированных потребителей наркотиков составило 1:3, и общее число потребителей наркотических средств в Чапаевске было оценено как 3% от всего населения. При этом надо иметь в виду, что и Самарская область, и Москва находятся среди лидеров по уровню распространения наркомании. Кроме того, регионы РФ существенно различаются по степени привлекательности для наркоманов помощи в государственных медицинских учреждениях (от этого зависит «обращаемость»), эффективности работы правоохранительных органов и т.д. Да и примененные для получения оценок методы имеют существенные недостатки. По этим причинам распространять эти оценки на все население России было бы некорректно.
В России выявлено к началу 2003 г. около 120 тыс. ВИЧ-инфицированных ПИН, для еще около 90 тыс. инфицированных потребление наркотика является предполагаемы путем передачи эпидемии ВИЧ. Как уже было отмечено, при скрининговом тестировании группы ПИН в 2001 г. выявляли 6% ВИЧ-позитивных, а в 2002 г - 3%, такая динамика требует дополнительного внимания исследователей, так как удовлетворительного объяснения снижения доли ВИЧ+ в настоящее время отсутствует. Если принять, что на учете стоят одни и те же ПИН и их численность остается постоянной, доли выявленных ВИЧ+ за каждый год можно было бы складывать, тогда поражённость этой группы можно было бы оценить приблизительно в 17%.
Мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ).
Поскольку СПИД как новое явление был выявлен в среде гомосексуалистов, эта группа исторически стала первой уязвимой группой. Главная особенность поведения, приводящая к заражению эпидемии ВИЧ, – большое количество половых партнеров и незащищенный секс. Эта группа составляла 70-80% всех случаев эпидемии СПИДа в Северной Америке, Западной Европе и Австралии в 80-х годах. В России до 1995 года половину всех ВИЧ-инфицированных составляли МСМ. Численность этой группы населения является активно дискутируемой. В СМИ приводятся данные о 7-10% МСМ среди мужского населения. Несколько сужая (2-5%) оценку, для России получим 1 350 000 – 3 400 000 чел. Поскольку эпидемия в этой группе уже имеет свою историю, варианты профилактики эпидемии ВИЧ в ней известны достаточно хорошо. Всего в России с 1987 по 2002 гг. было выявлено 837 ВИЧ-инфицированных МСМ. Среди ежегодно тестируемых на эпидемию ВИЧ представителей данной группы регистрируются невысокие показатели инфицированности. В 2002 г. среди тестированных МСМ обнаружено 0,4% ВИЧ-позитивных. Среди российских МСМ широко распространён феномен бисексуальности. По некоторым данным 70-80% МСМ имеют сексуальные контакты с женщинами, многие состоят в зарегистрированном браке. Таким образом, границы сексуальных ориентаций населения РФ весьма размыты, и эпидемия ВИЧ может распространяться в гетеросексуальную часть популяции.
Коммерческие сексуальные работники (КСР).
Коммерческий секс в РФ не запрещён, но проституция не легализована и в результате сильно криминализована. Закон запрещает только содержание борделей и вовлечение несовершеннолетних. Специфика бизнеса заставляет его представителей быть на виду, но количество КСР в России неизвестно, поскольку учёт теневой экономики объективно сложен и дополняется отсутствием опыта наблюдений. По экономическим оценкам совокупный оборот этого бизнеса в РФ составил в 2000 году $950 млн., а число КСР - 25 тыс., разумеется, приведённая оценка не является единственной. Главными особенностями поведения, приводящими к заражению в этой группе, – большое количество случайных половых партнеров, незащищенный секс и потребление наркотиков. Только в Москве по оценкам СПИД-инфосвязь (2001) от 30 до 150 тыс. КСР, СМИ часто приводится цифра - 90 тыс. Проституция в большей степени является феноменом крупных городов, по оценочным данным территориальных центров СПИД и центров Госсанэпиднадзора в городах 0,3-0,4% всего населения составляют КСР. Исходя из этого, количество КСР в России может составлять от 500 до 700 тыс. человек. Пораженность группы оценить сложно, напрямую она не наблюдаема, а тестирование группы «лиц с беспорядочными половыми связями», которая могла бы служить аппроксиматором, прекращено в 1999 году, когда поражённость этой группы была на порядок меньше, чем ПИН, но в два раза больше, чем МСМ.
Другие уязвимые группы.
В России в 2002 г. около 1 млн. человек пребывали в местах лишения свободы. Распространенность эпидемии ВИЧ среди заключенных в России составляет 1-2%. Всего за период наблюдения в местах лишения свободы были выявлено около 38 тыс. ВИЧ–инфицированных. Основной контингент ВИЧ-инфицированных среди заключенных – потребители наркотиков. Вообще в особую уязвимую группу можно собрать мужские сообщества, по каким-либо причинам длительное время оторванные от общения с женщинами. В России к 2003 г. около 5 тыс. детей родились от ВИЧ-позитивных матерей, каждый год количество таких детей будет возрастать.
Осведомленность и озабоченность.
Многие россияне полагают, что риск заразиться СПИДом ограничен определенными социальными (уязвимыми) группами (проститутки, наркоманы, гомосексуалисты). Как показывают опросы, существует серьезное различие между оценкой риска заражения инфекцией «вообще» (для населения страны, города) и «для себя лично», многие респонденты, признавая, что риск «вообще» велик, «лично для себя» оценивают его как несущественный. Такое (перевёрнутое) представление о действительности находит свой результат в отказе от необходимых предосторожностей, другими словами, к неиспользованию презерватива.
ЮНЭЙДС предлагает несколько индикаторов для оценки факторов, влияющих на распространение эпидемии СПИДа, которые определяются опросами населения. Первый индикатор – это знание способов профилактики эпидемии СПИДа: 1) наличия единственного неинфицированного сексуального партнера, не имеющего других партнеров; 2) правильное использование презерватива при каждом сексуальном контакте; 3) использование чистых, стерильных шприцов.
Второй индикатор – это отсутствие ложных представлений о СПИДе, или понимание и принятие следующих утверждений: внешне здоровые люди могут иметь вирус эпидемии СПИДа; невозможно заразиться при совместном приеме пищи с ВИЧ-инфицированным.
Третий индикатор («полное и верное знание о СПИДе») - совместное правильное определение способов предотвращения заражения и отвергание бытующих мифов о передаче инфекции.
Влияние структуры населения
Специфика исторического развития СССР в ХХ веке отразилась на развитии населения серией демографических катастроф, следы которых легко увидеть на половозрастной пирамиде населения России и других стран - бывших республик СССР. Эхо войн (гражданской и мировой), социалистического преобразования сельского хозяйства и вызванного им смертоносного голода, необоснованных массовых репрессий и других мероприятий советского правительства звучит до сих пор и будет чувствоваться ещё достаточно долго, по меньшей мере, в течение всего ХХI века.
Учитывая, что практически все «уязвимые» группы, а особенно ПИН имеют явную возрастную концентрацию в молодых возрастах, следует заметить, что население, в большей степени подверженное попаданию в «уязвимые» группы, в ближайшее время перестанет расти, а затем начнёт быстро уменьшаться в размерах, то есть следует ожидать абсолютного уменьшения численности «уязвимых» групп. Другими словами, современная ситуация кардинально отличается от той, что была в 1987 году, когда был зафиксирован первый в нашей стране случай ВИЧ инфекции.
Кроме этого, возможно в силу своего размера, малочисленные когорты более склонны к самосохранительному поведению, а большие когорты - к рискованному. Демографами замечено, что относительный доход и уровень благополучия (а поражённость инфекцией – явное отсутствие благополучия) тем выше, чем малочисленней когорта. В любом случае наличие относително большего числа старших способствует усилению социального контроля. Дополнительным аргументом в этом направлении может послужить отмечаемый специалистами выход из моды потребления наркотиков.
В настоящее время численность возрастной группы 20-30 лет, где и разворачивается эпидемия, и которая, таким образом, определяет её (эпидемии) параметры, составляет 21 млн. чел., к 2010 г. её размер немного возрастет, а к 2025 г. может упасть до 12 млн. человек, что, несомненно, окажет угнетающее воздействие на будущее развитие эпидемии. Это, в частности, означает, что ближайшее время должно быть временем самых больших профилактических усилий, направленных против эпидемии ВИЧ.
|
