В осмыслении причин распространения эпидемии ВИЧ/СПИДа сегодня сложилась парадоксальная ситуация. С одной стороны, инфекционный характер этой болезни почти ни у кого из ученых не вызывает сомнения, но с другой — ни одно из используемых до сих пор противоэпидемических мероприятий не дало результатов. Почему? Давайте посмотрим на то, что же мы понимаем под эпидемическим процессом и с чем мы боремся на самом деле, когда планируем противоэпидемические мероприятия в отношении к эпидемии ВИЧ.
По определению академика РАМН Б. Л. Черкасского (2001) — эпидемический процесс — это процесс возникновения, распространения и прекращения среди населения специфических инфекционных состояний (в виде клинически выраженных заболеваний или носительства). Инфекционная болезнь, по мнению Б. Л. Черкасского, чаще всего протекает циклически, ее развитие проходит через ряд периодов: инкубационный, продромальный, нарастания симптомов, разгара болезни, угасания клинических проявлений болезни, выздоровления (реконвалесценции). Такие эпидемии развиваются как циклические монопроцессы (т. е. вызываются одним возбудителем инфекционной болезни, жизненный цикл которого протекает в цитоплазме клеток хозяина) и заканчиваются после образования среди людей иммунной прослойки. Их можно не допустить либо оборвать, создавая иммунную прослойку искусственно.
Однако пандемия ВИЧ/СПИДа не имеет циклический характер. Ее возбудитель поддерживается в геноме хозяина в форме провируса, поэтому эпидемический процесс не заканчивается носительством, а, наоборот, с него начинается, развивается как носительство. Количество инфицированных и заболевших людей растет, но резистентная к эпидемии ВИЧ прослойка среди населения не возникает, хотя не менее 2/3 ВИЧ-инфицированных лиц и без вакцинации имеют антитела к возбудителю болезни. Подстать эпидемическому процессу и инфекционный. И он не может считаться циклическим, так как не предполагает выздоровление и освобождение макроорганизма от возбудителя болезни и возбудителей других инфекций, развивающихся параллельно. Следовательно, этот эпидемический процесс вообще не похож на тот, в отношении которого традиционно разрабатываются противоэпидемические мероприятия. Отсюда происходят все наши неудачи в борьбе с ВИЧ/СПИД-пандемией. Ниже приведены одиннадцать постулатов, описывающих ВИЧ/СПИД-пандемию как проявление общего природного явления — ретровирусного пандемического процесса.
1. Ретровирусы и ретротранспозоны первичны по отношению к эукариотическим организмам Для них они являются одновременно факторами видообразования и естественного отбора. В рамках генома отдельного эукариотического вида ретровирусы и ретротранспозоны конкурируют друг с другом, со своими близкородственными видами и другими генетическими паразитами за сайты интеграции и контроль над генами хозяина. При определенных обстоятельствах ретротранспозоны могут рекомбинировать с генами, придающими им свойства ретровирусов; ретровирусы, наоборот, утрачивать такие гены и приобретать свойства ретротранспозонов; репарационные системы клетки могут ликвидировать как тех, так и других. Ретровирусы и ретротранспозоны фактически бессмертны, а вызываемые ими процессы происходят вне нашего ощущения времени.
2. Ретротранспозоны — это симбионты генома эукариотического вида. Их роль в эволюции жизни, закрепленная естественным отбором, по меньшей мере, заключается: а) в постепенном наращивании генома вида-хозяина путем образования новых собственных копий; б) образования новых экзонов из интронов вследствие точковых мутаций в собственном геноме; в) и вызванном обоими процессами увеличении количества генов, подвергающихся альтернативному сплайсингу.
3. Ретровирусы — это паразиты генома эукариотического вида, использующие его для расширения собственного ареала. Их роль в эволюции жизни, закрепленная естественным отбором, заключается в увеличении биологического разнообразия через терминацию эволюции отдельных видов. Иными словами, если ретротранспозоны способствуют видообразованию посредством обогащения генетического материала исходного вида, когда ведущим фактором видообразования является естественный отбор, а эволюция идет по пути трансформации вида, либо его расщепления на дочерние виды; то ретровирусы сами являются фактором естественного отбора, способствуя инадаптивной эволюции в природе. В этом случае увеличение темпов видообразования происходит уже после массовых вымираний видов и снижения степени заполненности экологических ниш.
4. Запуск механизма самоуничтожения вида (вымирания) происходит в случае достижения им (или его отдельной популяцией) порога плотности, при котором вид становится краевым ареалом для ретровирусов близкородственных видов, если при этом соблюдаются, по меньшей мере, следующие условия: а) отсутствуют механизмы элиминации из популяций вида особей, инфицированных такими ретровирусами; б) репарационные системы генома инфицированных особей оказываются неспособными распознать и «ликвидировать» ретровирус близкородственного вида; в) ретровирус близкородственного вида вызывает болезнь нового хозяина.
5. Болезнь нового хозяина ретровируса возникает вследствие: а) необходимости сохранения за этим ретровирусом способности к персистированию в условиях противодействия репарационной и других систем генома нового хозяина, рассматривающих его как чужеродную генетическую информацию; б) конкуренции генов-трансактиваторов (трансрегуляторов) транскрипции (сплайсинга) структурных генов соперничающих ретровирусов и других паразитов генома; в) перемещения ретровируса по геному нового хозяина со случайной интеграцией в критические для жизнеспособности хозяина гены; г) решения ретровирусом задач собственного бессмертия на уровне клеток отдельных тканей хозяина (нарушение их дифференцировки, пролиферации и др.); д) уменьшения вариантов альтернативного сплайсинга мРНК отдельных генов; е) активизации онкогенов и генов прионовых белков; ж) индуцирования ретровирусом реакций иммунной системы хозяина, способствующих его пролиферации и распространению по геному хозяина (феномен антителозависимого усиления инфекции и др.) без образования протективного иммунитета.
6. Так как у хозяина, инфицированного ретровирусом, не формируется в отношении него протективный иммунитет, а иммунная система эффективно используется паразитом в собственных целях, то инфекционный процесс: а) не носит циклический характер, т.е. не заканчивается выздоровлением; б) развивается как многокомпонентный, т.е. представляет собой следствие резонансного взаимодействия разных видов паразитов как между собой, так и с отдельными генами ретровируса и факторами иммунной системы хозяина.
7. Подбор паразитов, вовлеченных многокомпонентные инфекционные процессы, вызываемые ретровирусами, специфичен. В зависимости от стадии болезни он определяется: а) факторами иммунной системы, активизированными ретровирусом; б) попавшими в кровь структурными и регуляторными белками ретровируса; в) факторами постоянно усложняющегося паразитоценоза хозяина.
8. Отсутствие иммунной прослойки в инфицированной ретровирусами популяции хозяина и их передача между хозяевами половым путем, являются причиной того, что в бесконечно больших панмиксных популяциях хозяина продолжительность эпидемического (пандемического) процесса будет соответствовать продолжительности его существования как биологического вида.
9. Нециклические эпидемические (пандемические) процессы, вызываемые ретровирусами, в отличие от вызываемых возбудителями циклически протекающих инфекций (натуральная оспа, грипп, корь и др.), обладают следующими особенностями: а) начинаются с носительства, а не заканчиваются им; б) протекают как многокомпонентные, т.е. одновременно как десятки взаимозависимых эпидемий, вызванных возбудителями инфекций, таксономически и экологически не связанных между собой; в) постоянно самоорганизуются и усложняются; г) способствуют формированию узкой специализации отдельных микроорганизмов и их отрыву от природного резервуара.
10. Прекращение эпидемического (пандемического) процесса, вызванного ретровирусами, может произойти в трех случаях: а) когда будут инфицированы все особи вида-хозяина б) когда инфицированные ретровирусами особи будут элиминированы из популяций вида-хозяина паразитами, являющимися ограничителями нециклических многокомпонентных пандемических процессов; в) когда вид-хозяин перестанет размножаться.
11. Возбудители, вызывающие циклические монопандемии, являются естественными ограничителями нециклических многокомпонентных пандемических процессов. Увеличение инфицированности населения ретровирусами открывает дорогу для возвращения возбудителей контагиозных инфекций, протекающих в виде масштабных, трудно контролируемых эпидемии . Сначала в эти процессы вовлекаются возбудители контагиозных инфекций с длительным инкубационным периодом (туберкулез, проказа), затем, когда плотность инфицированности населения достигает определенной "критической массы", появляются контагиозные инфекции с коротким инкубационным периодом (натуральная оспа и др.). В настоящее время единственным глобальным ограничителем пандемии ВИЧ/СПИДа является параллельно развившаяся пандемия туберкулеза.
Исследование эпидемии ВИЧ/СПИД не сводится только к медицинской и биологической тематике. У нее есть свое отдельное измерение. Оно связано с описанием данной эпидемии как массового пространственно-временного процесса. Речь об освоенных территориях, на которых стабильно проживают миллионы людей, а не отделенных пациентах.
Отчасти это направление исследований стало развиваться в связи с новой вспышкой распространения эпидемии ВИЧ/СПИД в мире. В частности, распространение инфекции по территории Российской Федерации и Украины вполне необычный случай. Изменение эпидемической ситуации в этих странах с конца 1990-х годов, стало откровенным сюрпризом для очень многих специалистов. Объяснить феномен пока удовлетворительно не удавалось. Все сводится к отдельным и случайно определенным причинам.
В случае с диффузией вирусов ВИЧ/СПИД, мы имеем дело с чрезвычайно опасным процессом. Его объяснение сталкивается с принципиальными трудностями. Современная эпидемиология, и ее направление связанное именно с ВИЧ/СПИД, не в состоянии ни объяснить процесс, ни найти решение возникающих проблем. Причина заключается в самой методологии подхода к рассмотрению эпидемии ВИЧ/СПИД. Она не корректна. Эпидемия ВИЧ/СПИД, и ее частное проявление связанное именно с диффузией, есть явление особого рода. Это новый тип эпидемии. Экстраполяция на нее принципов отработанных на других эпидемиях (оспа, грипп, чума) категорически не эффективно.
Я рассматриваю данную эпидемию как массовый пространственно-временной процесс. Он необратим. У него есть своя логика и свои законы. Это процесс не направлен против представителей вида Homo sapiens. Он носит природный характер.
Конкретно, в основание проведенного анализа диффузии эпидемии ВИЧ/СПИД в СССР и постсоветских государствах, заложены три концепции: морфологическая, кластерная и пространственная. Они связаны с описанием различных аспектов процесса. Это, в сущности, единый подход. Его единство не означает, что в нем нельзя четко выделить различные блоки. Морфологическая концепция связана с анализом общих закономерностей развития данной диффузии. Кластерная концепция рассматривает различные группы (кластеры, когорты) общества с точки зрения их большей или меньшей уязвимости для данной эпидемии. Пространственная концепция рассматривает конкретные особенности проявления диффузии. Дается детальное описание процесса распространения инфекции. Данный подход имеет свою систему терминологии. Приведу краткие определения.
Диффузия эпидемии ВИЧ/СПИД — многокомпонентный пандемический процесс распространения эпидемии ВИЧ/СПИД по обитаемым территориям. Процесс неоднороден в пространстве и изменчив во времени. У него свои внутренние закономерности, которые определяют принципиальные количественные характеристики эпидемии ВИЧ/СПИД, связанной с определенными типами социо-культурных сред.
Стандарт диффузии эпидемии ВИЧ/СПИД — распространение эпидемии ВИЧ/СПИД очень чувствительно к социо-культурной среде. В зависимости от этого, формируются различные стандарты диффузии. Для них характерны специфические пространственные, временные, структурные, количественные эпидемические показатели, доминирующие факторные наборы, определяющие особенности распространения эпидемии ВИЧ/СПИД. Отдельные параметры проявления стандартов диффузии могут быть аналогичными или даже идентичными, но в различных стандартах, важна комбинация параметров. Именно она составляет специфическую целостную версию распространения эпидемии ВИЧ/СПИД, которая определяется как стандарт диффузии.
Стадия диффузии эпидемии ВИЧ/СПИД — для каждого стандарта распространения эпидемии ВИЧ/СПИД характерен свой генезис. В зависимости от стандарта диффузии, можно определить различное количество, характерных для них стадий, характеризующих определенные качественные состояния многокомпонентного пандемического процесса. Это характеристика типологическая. Она повторяется в определенном стандарте диффузии, независимо от его конкретных уникальных характеристик эпидемического процесса в различных регионах, связанных с данным стандартом.
Эпидемические константы — относительно стабильные эпидемические показатели распространения эпидемии ВИЧ/СПИД, характерные для определенной обитаемой территории. При определении на основании теории СКС, такими территориями могут быть социо-культурные образования в целом, характерные для них социо-культурные районы и более мелкие таксономические пространственно-временные единицы. Эпидемические константы динамичны, но их динамичность не означает принципиальных и случайных изменений. Формируется некий порядок показателей по распространению эпидемии ВИЧ/СПИД, который характерен для территории. Он весьма стабилен. Причины формирования тех или иных эпидемических констант понять и объяснить можно не всегда. Но эмпирически они определяются весьма четко. Проявляется корреляция с типами социо-культурных сред.
Отдельный блок терминов связан с характеристикой морфологических и пространственных единиц диффузии инфекции.
Эпидемическая точка — населенный пункт, в котором проживает некоторое количество людей инфицированных ВИЧ/СПИД. Количественные показатели могут быть различными. Наиболее важный признак эпидемической точки в том, что она не оказывает активного эпидемического влияния на сопредельный или удаленные районы. Разумеется, дальнейшее распространение эпидемии ВИЧ/СПИД может иметь место, но оно не носит существенного характера. Это единичные случаи.
Эпидемическая цепь (трасса) — совокупность эпидемических точек. Как правило, они связаны с одним из эпидемических очагов. Наиболее важно именно пространственно-временное соотношение источников передачи ВИЧ/СПИД. Есть некая территория, которая наиболее активна и определяет диффузию эпидемических показателей за ее пределами. Именно она формирует совокупность эпидемических точек (трассу). Примером эпидемической цепи может быть государство Гаити и влияние его эмигрантов, нелегально направляющихся в США, на эпидемическую ситуацию в Карибском регионе. Траектории перемещения гаитянских эмигрантов достаточно стабильны. Они и ведут к формированию эпидемической трассы, для которой характерны более высокие эпидемические показатели, чем в сопредельных территориях.
Эпидемический очаг — населенный пункт или функциональный центр, который имеет критическую массу людей, инфицированных ВИЧ/СПИД, достаточную для поддержания эпидемических показателей на высоком уровне. Количественные показатели могут быть различными. Наиболее важное отличие именно эпидемического очага в том, что имеет место активное влияние населенного пункта или функционального центра на диффузию эпидемии ВИЧ/СПИД. Причины активного влияния могут быть различными. Типология эпидемических очагов не разработана. Но предварительно можно выделить три принципиальных типа таких очагов: 1) зпидемические очаги как населенные пункты; 2) эпидемические очаги как функциональные центры; 3) эпидемические очаги как инвестиционные проекты. Они формируют свои специфические пространственные сети, определяющие районы вторичного распространения эпидемии ВИЧ/СПИД.
Эпидемический микроочаг — район крупного города или микрорайон с различными типами стабильных поселений, в котором есть критическая масса людей, инфицированных ВИЧ/СПИД, достаточная для поддержания эпидемических показателей на стабильном и аномально высоком уровне. Количественные показатели могут быть различными. Наиболее важно наличие эпидемического градиента с остальной территорией и активное влияние данного микрорайона на диффузию эпидемии ВИЧ/СПИД. Эпидемические микроочаги могут быть различными. Они могут быть связаны как с общинами-анклавами, воспроизводящими эпидемические константы своего социо-культурного образования, так и с различными группами риска, имеющими территориальное компактное проживание.
Эпидемический функциональный центр — (достаточно) закрытая организация, в которой есть некоторое количество инфицированных ВИЧ/СПИД людей, в которой могут иметь свои специфические эпидемические показатели, отличные от характерных для данного района и/или социо-культурной среды. Это может быть место заключения, закрытая школа, монастырь и многие другие заведения, в которых могут генерироваться специфические и более высокие эпидемические показатели.
Эпидемическая сеть — устойчивая совокупность пространственно-временных связей между эпидемическим очагом и точками вторичного распространения эпидемии ВИЧ/СПИД, которая формируется на некой территории. Эпидемическая сеть может носить как национальный, так и международный характер. Это не имеет принципиального значения. Государственные границы, пересекаются эпидемией ВИЧ/СПИД без проблем. Для формирования эпидемической сети весьма важны границы социо-культурных образований. Они являются ее важным ограничением, поскольку именно они отражают наиболее устойчивые и важные связи, сформировавшиеся в процесс исторически длительного освоения территорий.
Площадное распространение — тип распространения, при котором показатель позитивности взрослого населения на ВИЧ/СПИД достигает 4% и выше. Это территория риска. Вероятность заражения во время пребывания на ней, резко возрастает. Меняется характер эпидемической диффузии.
Региональное площадное распространение — вариант распространения эпидемии ВИЧ/СПИД, при котором площадной стандарт, с показателями 4% и выше имеет место не в рамках государства в целом, а в его отдельном макрорайоне. Такой вариант встречается в условиях поляризованного освоения территорий, для которого характера высокая степень неравномерности расселения и разнообразие типов освоения.
Микроплощадное распространение — вариант распространения эпидемии ВИЧ/СПИД, при котором площадной стандарт, с показателями 4% и выше, имеет место не в рамках государства, макрорайона или в пределах крупного города, а лишь в четко локализованном микрорайоне крупного города. Несмотря на незначительные количественные характеристики среды своего распространения, например, относительно небольшую численность населения, микроплощадное распространение отличается высокой степенью устойчивости. Оно связано с общинами-анклавами. Примером может быть Гарлем (район Нью-Йорка).
Значение имеет не только определение морфологических единиц, характерных для диффузии ВИЧ/СПИД, но и определение связей между ними. Эпидемия ВИЧ/СПИД — эпидемия связей людей и освоенных территорий. В процессе диффузии ВИЧ/СПИД формирует морфологические структуры, которые не являются материальными объектами. Они есть системы, то есть они основаны на связях, которые устойчиво существуют между определенными людьми и территориями. Социо-культурные среды детерминируют диффузию эпидемии ВИЧ/СПИД посредством такого рода связей.
Первичное распространение эпидемии ВИЧ/СПИД — вариант распространения ВИЧ/СПИД, при котором инфицированность приобретается на территориях риска. В зависимости от стандарта диффузии эпидемии ВИЧ/СПИД, территории риска могут быть различными. Существенное отличие характерно и для их роли в диффузии эпидемии ВИЧ/СПИД. Соответственно, связанное с ними первичное распространение, может играть более или менее важную роль. В районах площадного распространения с очень высокими показателями инфицированности населения, разделение понятий первичного и вторичного распространения может утрачивать смысл.
Вторичное распространение эпидемии ВИЧ/СПИД — вариант распространения ВИЧ/СПИД, при котором позитивность на ВИЧ/СПИД приобретается за пределами территорий постоянного проживания, которые характеризуются относительно благополучной эпидемической ситуацией. Вводить жесткие разграничения первичного и вторичного распространения ВИЧ/СПИД не стоит. Есть множество особых случаев первого и второго вариантов распространения. Важна относительность соотношения первичного и вторичного распространения. Изменение эпидемической ситуации может сделать территорию вторичного распространения эпидемическим очагом и, соответственно, изменить ее статус.
Данная терминология дает возможность более корректно описать диффузию инфекции, выйти на принципиально новый уровень моделирования и прогнозирования этого процесса. Это не только теоретический научный интерес. Не может быть эффективной профилактики эпидемии без понимания того, как она развивается в пространстве и времени.
М. В. Супотницкий
|
